Медицинская энциклопедия

Аневризмы сосудов головного и спинного мозга — порок развития сосудов головного и спинного мозга. Различают артериовенозные аневризмы (артериовенозные мальформации) и артериальные аневризмы.

Артериовенозная аневризма — клубок варикозно-расширенных сосудов разного диаметра с измененными стенками, строение которых отличается от нормального строения стенок как артерий, так и вен. В артериовенозной аневризме отсутствуют капиллярные сосуды, поэтому артериальная кровь, поступающая в нее по приводящим сосудам, сбрасывается (шунтируется) сразу в венозную систему. Скорость кровотока в артериовенозной аневризме значительно увеличена по сравнению с нормой, объемный кровоток резко усилен. Артериовенозные аневризмы, особенно большие, отвлекают на себя значительную часть мозгового кровотока, как бы обкрадывая остальные сосуды мозга. Наличие артериовенозного шунтирования обусловливает постепенное повышение давления в венозной системе головного или спинного мозга, хроническую ишемию мозга, нарушение в нем процессов обмена, развитие атрофических процессов, сначала локальных, а затем более распространенных. С течением времени аневризма увеличивается в объеме и начинает оказывать механическое воздействие на мозг, усугубляя процесс его атрофии. Вследствие высокого давления крови в измененных сосудах аневризмы может произойти разрыв ее стенок и внутричерепное (субарахноидальное, внутримозговое или внутрижелудочковое) кровоизлияние. В 40—70% наблюдений артериовенозные аневризмы головного мозга до первого кровоизлияния клинически не проявляются. Кровоизлиянию могут предшествовать мигренеподобные головные боли, парциальные или общие эпилептические припадки, иногда (при глубоко расположенной аневризме, вызывающей нарушения ликвороциркуляции) гипертензионные головные боли. При внутричерепном кровоизлиянии состояние больного внезапно ухудшается, появляется резкая головная боль, развивается менингеальный синдром, нарастают неврологические симптомы, нарушения апнлния вплоть до комы (см. Инсульт, Подоболочечные кровоизлияния). Нередки повторные кровоизлияния, которые у большинства больных приводят к учащению эпилептических припадков и появлению выраженных и стойких неврологических нарушений, а в 10—30% случаев — к летальному исходу.

Артериовенозные аневризмы спинного мозга до первого кровоизлияния чаще проявляются симптомами преходящих нарушений спинального кровообращения (преходящими расстройствами в двигательной и чувствительной сфере). В 25—30% случаев развиваются внутримозговые и субарахноидальные спинальные кровоизлияния. После кровоизлияния в зависимости от уровня и тяжести поражения спинного мозга возникают моно-, пара- или тетрапарезы или параличи с чувствительными и тазовыми нарушениями (см. Спинной мозг). После спинальных инсультов неврологические дефекты восстанавливаются незначительно, нередко остаются стойкие неврологические нарушения в виде поперечного поражения спинного мозга — полного или частичного (см. Броун-Секара синдром).

Диагноз артериовенозных аневризм в амбулаторных условиях затруднен. Предположение о наличии этой патологии сосудистой системы мозга должно возникнуть в тех случаях, когда у больного среднего или молодого возраста, не страдающего гипертонической болезнью или другими сосудистыми заболеваниями, внезапно развивается геморрагический инсульт. В амбулаторных условиях можно выявить косвенные признаки артериовенозной аневризмы при рентгеновской компьютерной или магниторезонансной томографии. Однако основным методом диагностики артериовенозных аневризм является церебральная и спинальная ангиография, которая выполняется в специализированном стационаре.

Лечение артериовенозных аневризм головного мозга в основном оперативное; исключение составляют труднодоступные для прямого оперативного вмешательства, а также гигантские артериовенозные аневризмы, при которых пользуются эндоваскулярными методами (тромбирование или эмболизация). Постепенного тромбирования небольших, глубоко расположенных артериовенозных аневризм можно достичь при локальном облучении пучками тяжелых заряженных частиц (протонов и альфа-частиц). Для лечения артериовенозных аневризм спинного мозга широко применяют эмболизацию приводящих сосудов аневризмы различными тромбирующими веществами. Прогноз при ранней диагностике и адекватной хирургической помощи благоприятный.

Артериальная аневризма. Большинство артериальных аневризм имеет вид небольшого тонкостенного выпячивания (мешка), в котором, как правило, можно различить дно, среднюю часть и шейку. Иногда аневризмы представляют собой сферическое образование или диффузное расширение участка артерии. В стенке артериальных аневризм нет мышечного слоя; в области дна, где чаще происходит разрыв аневризмы, она резко истончена. Чаще всего аневризмы располагаются в области виллизиева круга, в местах деления артерий на ветви (например, средней мозговой артерии). Большинство аневризм находится в субарахноидальном пространстве основания головного мозга; иногда они глубоко вдаются в мозговое вещество (гигантские артериальные аневризмы). В 15—20% случаев отмечаются множественные артериальные аневризмы. Артериальные аневризмы спинного мозга встречаются редко.

По клиническому течению артериальные аневризмы разделяют на три группы: разорвавшиеся (сопровождаются внутричерепным кровоизлиянием), неразорвавшиеся (проявляются поражением головного мозга и черепных нервов), бессимптомные (обнаруживаются случайно при ангиографии).

Разрыв аневризм обычно сопровождается массивным субарахноидальным кровоизлиянием иногда с формированием гематомы в веществе головного мозга; часты повторные кровоизлияния. Летальность от повторных кровоизлияний из разорвавшихся аневризм составляет 60—70%. Кровоизлияние чаще происходит внезапно без каких-либо предвестников; нередка связь с физической нагрузкой. Одновременно с головной болью возникают тошнота, рвота, менингеальные симптомы, нарушения сознания. После кровоизлияния могут наблюдаться эпилептические припадки и другие очаговые симптомы: анизокория, паралич глазодвигательных нервов, гемипарез, гемиплегия, нарушения речи и др. Очаговые полушарные симптомы могут быть связаны как с формированием гематомы, так и со спазмом мозговых сосудов.

Неразорвавшиеся артериальные аневризмы (обычно крупного размера) характеризуются различными очаговыми симптомами поражения головного мозга и черепных нервов. Небольшие аневризмы могут клинически не проявляться.

Основой диагностики артериальных аневризм является церебральная ангиография.

Лечение в основном хирургическое; используется метод наложения сдавливающего клипса на шейку аневризмы. Разработан также метод выключения артериальных аневризм эндоваскулярным методом (окклюзия баллоном). Прогноз более благоприятный при проведении операции в плановом порядке; хуже результаты хирургического лечения на фоне внутричерепного кровоизлияния или сразу после него.

Библиогр.: Коновалов А.Н. Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга, М., 1973; Самотокин Б.А. и Хилько В.А. Аневризмы и артерио-венозные соустья головного мозга, Л., 1973

Анемии (anaemiae; греч. отрицательная приставка an- + haima кровь; синоним малокровие) — уменьшение количества гемоглобина в крови, сопровождающееся, как правило, эритроцитопенией. А. — распространенное патологическое состояние, возникающее чаще как синдром при других заболеваниях.

Классификация А. сложна. С учетом этиологии и механизма развития болезни различают три основные группы анемии: анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические), анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические).

Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагическая А.)

Постгеморрагические А. могут быть острыми и хроническими. Острые постгеморрагические А. развиваются в результате быстрой потери значительного количества крови (см. Кровопотеря). Хронические постгеморрагические А. являются следствием повторных незначительных кровопотерь, приводящих к истощению запасов железа в организме, т.е. являются железодефицитными анемиями.

Железодефицитные анемии — широко распространенные патологического состояния, при которых снижается содержание железа в организме. В результате этого нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов. До развития А. у больных наблюдаются признаки тканевого дефицита железа — латентный дефицит железа.

Наиболее частой причиной железодефицитных А. являются кровотечения, особенно длительные, постоянные, чаще незначительные. Организм теряет больше железа, чем получает его из пищи. Физиологическое всасывание железа из пищи ограничено. Обычно мужчины получают с пищей 18 мг железа в сутки, из них может всасываться 1—1,5 мг, женщины — 12—15 мг в сутки, из них всасывается 1—1,3 мг. При повышенных потребностях организма в железе из пищи может всосаться максимум 2—2,5 мг. Следовательно, дефицит железа появляется, если потеря его организмом составляет более 2 мг в сутки. В развитии железодефицитной А. значительное место занимают кровопотери при обильных менструациях, из желудочно-кишечного тракта, которые могут быть следствием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, опухолей желудка или кишечника, дивертикулов различной локализации глистных инвазий (анкилостомидоз), эрозий слизистой оболочки желудка и др. К дефициту железа может привести постоянная гематурия и (или) гемоглобинурия. Он нередко наблюдается у доноров, постоянно сдающих кровь, у беременных, у женщин в период лактации. Следует иметь в виду, что небольшое снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов при беременности связано с гидремией; нормальное содержание гемоглобина при беременности — 110 г/л и выше, количество эритроцитов — 3,6?1012/л и выше. Значительно реже встречаются железодефицитные А., обусловленные кровотечением в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации железа в связи с отсутствием в этих полостях макрофагов (изолированный легочный сидероз, эндометриоз и др.).

В патогенезе железодефицитных А. ранее большое значение придавали нарушению желудочной секреции; атрофический гастрит с ахилией считали самой частой причиной. Однако нарушение желудочной секреции не приводит к развитию дефицита железа. Пониженная желудочная секреция может быть дополнительным фактором, способствующим развитию дефицита железа при повышенных потребностях организма в нем. Причиной дефицита железа могут быть нарушение кишечного всасывания железа в связи с хроническим энтеритом или обширной резекцией тонкой кишки, недостаточное поступление в организм железа с пищей.

Клиническая картина при значительном снижении содержания гемоглобина характеризуется симптомами, связанными с недостаточным обеспечением тканей кислородом. У больных отмечаются слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, обмороки, головная боль, сонливость, дисфагия, ангулярный стоматит. Возможны сухость и трещины кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса, пристрастие к необычным запахам, резкая мышечная слабость, недержание мочи при смехе и кашле, а также ночное недержание мочи.

В крови отмечаются гипохромная А. с низким цветным показателем и уменьшением средней концентрации гемоглобина, анизоцитоз со склонностью к микроцитозу, пойкилоцитоз; иногда небольшая нейтропения. Содержание железа в сыворотке крови снижено, повышены общая железосвязывающая способность сыворотки крови, содержание ферритина и протопорфирина эритроцитов.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, результатов гемограммы и показателей обмена железа. При этом следует иметь в виду, что оценить кровопотерю во время менструации по снижению содержания гемоглобина нельзя, т.к. даже большая кровопотеря не сразу сказывается на содержании гемоглобина; кроме того, кровотечения в этих случаях не массивные, а повторяющиеся небольшие. При подозрении на скрытое желудочно-кишечное кровотечение необходимо исследование кала на скрытую кровь при помощь специальных проб (бензидиновой, гваяковой, метки крови по 51Cr и др.) и выявление источника кровотечения такими методами исследования, как дуоденогастроскопия, ирригоскопия и др.

Лечение проводят амбулаторно или в стационаре в зависимости от причины А. и ее выраженности. Устранив источник кровотечения, назначают препараты железа (феррокаль, ферроплекс, конферон, тардиферон, ферамид) для перорального приема. Препараты железа для инъекций рекомендуются лишь по строгим показаниям (нарушение кишечного всасывания железа при энтеритах, после обширной резекции тонкой кишки, гастрэктомии, при обострении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки); не следует их назначать при гипохромных анемиях с высоким содержанием железа. Это приводит к тяжелым, иногда смертельным исходам в связи с развитием сидероза внутренних органов. Лечение препаратами железа длительное, под контролем содержания гемоглобина в эритроцитах и железа в сыворотке крови. Рекомендуется полноценное питание (мясные продукты, витамины); из пищи растительного происхождения (яблоки, гранаты, гречневая крупа) железе всасывается незначительно, икра также не повышает содержания железа. При этом следует иметь в виду, что без препаратов железа одной лишь диетой, включающей много железа, устранить железодефицитную А. невозможно. Трансфузии эритроцитов при отсутствии жизненных показаний не рекомендуются в связи с опасностью инфицирования (вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекция) и возможностью иммунизации девушек и молодых женщин отсутствующими у них антигенами, которые могут быть в эритроцитах мужа и ребенка (в дальнейшем это может привести к гемолитической болезни новорожденного). Железодефицитную А. не следует лечить витаминами группы В, а также препаратами меди.

Профилактика заключается в назначении препаратов железа в малых дозах при скрытом дефиците железа без признаков малокровия, когда имеются условия для развития железодефицитной А. (например, донорам, постоянно сдающим кровь, особенно женщинам); беременным в тех случаях, когда до беременности отмечались обильные и длительные менструальные кровопотери, и при частых беременностях. Следует отметить, что избыток железа в организме намного опаснее, чем умеренный его недостаток. Значительный избыток железа в организме возможен лишь при парентеральном его введении.

Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов

К этой группе относят наследственные А., обусловленные нарушением синтеза порфиринов; анемии, обусловленные свинцовым отравлением; мегалобластные А., связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК; гипопластические А., обусловленные угнетением кроветворной функции костного мозга и др.

Наследственные анемии, обусловленные нарушением синтеза порфиринов, встречаются сравнительно редко, преимущественно у мужчин, т.к. большинство форм А. наследуется по типу, сцепленному с Х-хромосомой; реже отмечается аутосомно-рецессивный тип наследования (эта форма А. бывает у женщин). У большей части больных содержание протопорфирина в эритроцитах снижено, у некоторых повышено содержание копропорфирина и уропорфирина. В основе патогенеза лежит нарушение активности одного из ферментов, необходимых для синтеза протопорфирина.

Нарушение образования протопорфирина обусловливает невозможность связывания железа, и в результате оно накапливается в организме. Развивается сидероз печени, приводящий к циррозу, сидероз поджелудочной железы, сердца, половых органов, надпочечников.

Клинические проявления обусловлены А. и сидерозом органов. У части больных выявляются темная окраска кожи, увеличение печени, реже селезенки, часто имеются признаки тяжелого сахарного диабета и недостаточности кровообращения. Гипохромная А. с высоким содержанием железа отмечается в детском возрасте; цветной показатель 0,4—0,6, С возрастом анемия прогрессирует. Содержание ретикулоцитов нормальное или слегка снижено. Количество лейкоцитов, тромбоцитов в пределах нормы, в дальнейшем при развитии цирроза печени оно снижается. В костном мозге увеличено число клеток красного ряда; при специальной окраске выявляется большое количество сидеробластов, в большинстве эритрокариоцитов гранулы железа кольцом окружают ядро. Содержание железа в сыворотке крови значительно повышено. Резко увеличено содержание сывороточного ферритина. У большинства больных в эритроцитах снижено содержание протопорфирина и повышено количество копропорфирина. Дифференциальный диагноз проводят, как правило, с талассемией, встречающейся значительно чаще (для нее характерно увеличение селезенки и низкое содержание железа в сыворотке крови), гемохроматозом, при котором отсутствует анемия, а также с рефракторной сидеробластной анемией (см. Миелодиспластические синдромы), отмечающейся обычно в пожилом возрасте.

Лечение проводят в стационаре при прогрессировании анемии (назначают трансфузии эритроцитной массы); для получения ремиссии амбулаторно назначают витамин В6 в больших дозах (внутримышечно) или пиридоксальфосфат. Для выведения железа из организма применяют десферал (внутривенно) с аскорбиновой кислотой.

Анемия, обусловленная свинцовым отравлением, развивается при попадании большого количества свинца в организм. Она связана с нарушением синтеза порфиринов (свинец блокирует сульфгидрильные группы ферментов дегидратазы d-аминолевулиновой кислоты и гемсинтетазы, участвующих в синтезе гема, в результате чего в организме накапливается d-аминолевулиновая кислота, токсичная для нервных клеток) и структуры мембраны эритроцитов, а также со снижением активности некоторых ферментов, что приводит к повышенному гемолизу. Как правило, А. наблюдается у лиц, имеющих контакт со свинцом на производстве или в быту. При свинцовом отравлении, кроме изменений крови, отмечаются поражения нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Если отравление нетяжелое, гипохромная анемия выражена нерезко; кроме нее выявляется мишеневидность эритроцитов, наличие в них базофильной пунктации. В тяжелых случаях количество тромбоцитов снижено, ретикулоцитов — повышено. В костном мозге выявляется большое количество эритрокариоцитов, большая часть их содержит гранулы железа. Содержание железа в сыворотке крови чаще всего повышено. Характерным биохимическим признаком является повышение в моче содержания d-аминолевулиновой кислоты в 50—100 раз по сравнению с нормой, копропорфирина — в 5—6 раз. Содержание протопорфирина в эритроцитах также увеличено.

Диагноз подтверждается обнаружением в моче повышенного содержания d-аминолевулиновой кислоты. Дифференциальный диагноз проводят с железодефицитной А., гетерозиготной талассемией, иммунной гемолитической А., острой перемежающейся порфирией (для которой характерно отсутствие повышенного содержания порфобилиногена в моче). Лечение: выведение свинца из тканей с помощью различных комплексонов (см. Отравления).

Мегалобластные анемии чаще бывают приобретенными заболеваниями. Характеризуются присутствием в костном мозге мегалобластов — больших клеток красного ряда с нежной структурой и необычным расположением хроматина в ядре, асинхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы. Среди мегалобластных А. выделяют В12-дефицитную А. и фолиево-дефицитную А.; крайне редко (при нарушениях кишечного всасывания) встречается комбинированный вариант.

В12-Дефицитная анемия (пернициозная А.) обусловлена дефицитом витамина В12 (внешнего фактора), который необходим для образования активной формы фолиевой кислоты. Без него нарушается образование ДНК, т.е. размножение клеток, в т.ч. клеток крови. Кроме того, при дефиците витамина В12 накапливается токсичная для нервной клетки метил-малоновая кислота, нарушается синтез некоторых жирных кислот, необходимых для образования миелина.

Витамин В12 содержится в продуктах животного происхождения (в мясе, яйцах, молочных продуктах, в печени). Он освобождается в желудке под влиянием протеолитических ферментов и образует с белком (протеином-R) комплекс, который поступает в двенадцатиперстную кишку. Туда же попадает внутренний фактор Касла (щелочеустойчивый белок с молекулярной массой 50000—60000), вырабатываемый париетальными клетками желудка. Он связывается с освободившимся от протеина-R витамином В12 и проходит в тонкую кишку, где происходит всасывание витамина В12.

Дефицит витамина В12 в организме наступает в результате нарушения его всасывания. Наиболее частая причина нарушения всасывания витамина В12 — атрофия слизистой оболочки желудка, которая чаще бывает при аутоиммунном поражении париетальных клеток желудка цитотоксическими антителами. Внутренний фактор отсутствует также у лиц, перенесших гастрэктомию. Нарушение кишечного всасывания отмечается при тяжелом хроническом энтерите, глютеновой болезни, наследственном дефекте всасывания витамина В12, у лиц, перенесших обширную резекцию тонкой кишки. Дефицит витамина В12 возникает при его конкурентном расходе, например при инвазии широким лентецом, когда паразит поглощает витамин В12, при синдроме слепой петли, когда в результате наложения анастомоза остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит кишечное содержимое, и развивается обильная кишечная флора, поглощающая витамин В12. Такая же ситуация наблюдается при множественном дивертикулезе тонкой кишки. Дефицит витамина В12 может быть следствием панкреатита, может развиться у вегетарианцев, у лиц с дефицитом белка плазмы (транскобаламина II), необходимого для переноса витамина В12. Она чаще бывает у пожилых и старых людей.

Независимо от причин дефицита витамина В12 в организме происходят одинаковые изменения — поражение кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. Отмечаются слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, боли в области сердца, отеки на ногах; это дает основания врачам предполагать у больных сердечную патологию, например ишемическую болезнь сердца. Больные, как правило, полные, с одутловатым бледно-желтушным лицом, склеры желтушны. Может быть субфебрильная температура. На языке обнаруживаются участки воспаления, иногда аорты, атрофия сосочков. Желудочная секреция резко понижена. В желудочном соке отсутствуют хлористо-водородная кислота, пепсин и внутренний фактор. При фиброгастродуоденоскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка. Одним из характерных признаков является поражение нервной системы — фуникулярный миелоз.

Для В12-дефицитной А, типична трехростковая цитопения (эритроцитопения, нейтропения и тромбоцитопения). А. чаще всего гиперхромная (эритроциты большие без зоны просветления, овальной формы), во многих эритроцитах обнаруживаются базофильная пунктация, остатки ядра — тельца Жолли, кольца Кебота. Количество ретикулоцитов чаще понижено. Для нейтрофилов характерна полисегментированность ядер. Количество тромбоцитов, как правило, снижено нерезко, функция их сохранена. В костном мозге обнаруживаются мегалобласты. Отмечается умеренная гипербилирубинемия за счет повышения свободного билиру-бина в сыворотке крови.

Диагноз бывает затруднен в связи с тем, что больным с любой А. нередко назначают витамин В12. При этом исчезают характерные признаки В12-дефицитной анемии. Следовательно, нельзя начинать лечение витамином В12 до постановки диагноза. Для его уточнения обязательно проводят стернальную пункцию. В тех случаях, когда было начато лечение витамином В12, диагноз может быть поставлен лишь при исследовании всасывания меченого витамина В12.

Основной метод лечения — парентеральное введение витамина В12 (цианокобаламина или оксикобаламина). Оксикобаламин лучше связывается с белком сыворотки крови, медленнее выводится из организма. Цианокобаламин назначают по 200—400 мкг 1—2 раза в сутки (в зависимости от тяжести заболевания), оксикобаламин — по 1 мг в сутки через день в течение 4—6 нед. После нормализации показателей крови необходима поддерживающая терапия: в течение 3 мес. вводят 400—500 мкг витамина В12 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 нед. с перерывом, на 2 мес. в течение 1 года. При тяжелом состоянии больного лечение гроводят в стационаре — показаны 1—2 трансфузии эритроцитной массы. При фуникулярном миелозе рекомендуется коферментная форма витамина В12 — кобамамид по 500 мкг ежедневно.

В случае гастрэктомии, даже при нормальном содержании гемоглобина, назначают пожизненный профилактический курс лечения витамином B12, по 400—500 мкг 2 раза в месяц. Во всех случаях дефицита витамина В12 его применение приводит к быстрой и стойкой ремиссии. Неэффективность лечения витамином В12 говорит о неправильном диагнозе.

Фолиево-дефицитная анемия связана с дефицитом фолиевой кислоты, которая содержится во всех продуктах как растительного, так и животного происхождения. Значительная часть фолиевой кислоты разрушается при кулинарной обработке пищи. Фолиевая кислота участвует в синтезе пиримидиновых оснований вместе с коферментом витамина В12 (метилкобаламином), а также в синтезе пуриновых оснований. Всасывание фолиевой кислоты нарушено у лиц, перенесших резекцию тонкой кишки, особенно тощей, или длительно принимающих противосудорожные препараты типа дифенина и фенобарбитала, у больных алкоголизмом, глютеновой болезнью. Повышенный расход фолиевой кислоты при беременности может привести к ее дефициту (в случаях плохого питания у беременных, страдающих гемолитической анемией или злоупотреблявших до беременности алкогольными напитками).

Фолиево-дефицитная А. наблюдается чаще у детей, а также у женщин в период беременности, Отмечаются слабость, головокружение; боли в языке бывают редко. Изменения со стороны крови и костного мозга такие же, как при В12-дефицитной А. Диагноз подтверждают радиоиммунологическим методом, определяя фолиевую кислоту в сыворотке крови или в эритроцитах.

Лечение проводят препаратами фолиевой кислоты в дозе 5—15 мг в сутки. При выявлении дефицита фолиевой кислоты во время беременности или лактации назначают препарат в той же дозе. После нормализации эритроцитопоэза се уменьшают до 1 мг в сутки на весь период беременности и лактации.

Гипопластическая анемия (синоним апластическая анемия) характеризуется панцитопенией и замещением в костном мозге деятельной гемопоэтической ткани жировой при нормальных размерах селезенки и лимфатических узлов. Встречается чаще в возрасте 20—40 лет у лиц обоего пола. К факторам с потенциальным гемодепрессивным действием относят некоторые лекарственные средства (левомицетин, стрептомицин, анальгин, амидопирин, бутадион, снотворные препараты и др.), инсектициды, другие химические соединения (например, бензол и его производные), ионизирующее излучение и др. Гипопластическую А., причины которой не установлены, называют идиопатической. Патогенез гипопластической анемии не известен; предполагается поражение стволовой кроветворной клетки и (или) ее микроокружения (см. Кроветворение) в результате непосредственного воздействия, например, ионизирующего излучения, иммунного конфликта; последнее подтверждается получением положительного эффекта у части больных при применении иммунокорректоров.

Гипопластическая А. (вторичная) иногда развивается при хронических гепатитах, гриппе, диффузных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях, кистозном перерождении яичников, хронических воспалительных процессах, милиарном туберкулезе и др. Механизм развития гапоплазии кроветворной ткани при этом не установлен, У части больных отмечается типичная клиническая картина гипопластической А., у других, например при серповидно-клеточной анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, — кратковременные апластические кризы (исчезают ретикулоциты, эритроидные клетки костного мозга, снижается количество тромбоцитов и нейтрофилов), которые продолжаются от 2 нед. до нескольких месяцев.

При гипопластической А, выявляются как количественные, так и качественные изменения клеток крови, сопровождающиеся интрамедуллярной гибелью клеток (неэффективным гемопоэзом). Качественные нарушения разнообразны (изменяются активность некоторых ферментов, содержание порфиринов и др.) и не специфичны.

В зависимости от особенностей клинической картины выделяют гапопластическую А.; гипопластическую А., протекающую с синдромом пароксизмальной ночной гемоглобинурии; гапопластическую А., протекающую с синдромом хронического неспецифического (реактивного) гепатита; а также эритробластофтиз. Все формы (кроме эритробластофтиза) обычно развиваются постепенно. У больных отмечается бледность кожи, у большинства — избыточная масса тела, тромбоцитопенический геморрагический синдром — спонтанные синяки и (или) мелкоточечные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, кровотечения из носа, десен, внутренних органов. Печень иногда увеличена, в ней обычно обнаруживаются признаки жировой дистрофии. У многих больных имеется небольшой непостоянный субфебрилитет. Нередко отмечаются инфекционные осложнения (чаще пневмония, постинъекционные абсцессы и др.), обусловленные главным образом выраженной гранулоцитопенией.

В крови выявляются панцитопения (эритроцитопения, лейкоцитопения, тромбоцитопения), нормохромная, нормоцитарная анемия, склонность к ретикулоцитопении, относительный лимфоцитоз, высокая СОЭ; в отдельных случаях длительно остается относительно сохранным число гранулоцитов и лимфоцитов.

В пунктате костного мозга — миелокариоцитопения, относительный лимфоцитоз, у некоторых больных увеличивается число плазматических клеток. Количество клеток эритроидного ряда может быть нормальным или изменено. В трепанобиоптате преобладает жировой костный мозг, в сохранных очагах кроветворения обнаруживаются лимфоидные элементы, клетки эритроцитопоэза, единичные гранулоциты, мегакариоциты и тромбоциты. У некоторых больных в костном мозге могут выявляться очага с достаточно сохраненным количеством кроветворных клеток (так называемые горячие карманы). Характерно нарушение обмена железа: повышены содержание железа в сыворотке крови, общая железосвязывающая ее способность и процент насыщения трансферрина; в миелограмме увеличено количество сидеробластов, избыточно насыщенных гранулами железа, иногда и кольцевых их форм, в костном мозге, печени, селезенке — большое содержание гемосидерина.

В некоторых случаях гипопластические А. начинаются остро (высокая лихорадка, выраженные геморрагии, тяжелая пневмония и др.). К неблагоприятным признакам относят резко пониженное содержание гемоглобина (менее 50 г/л), гранулоцитопению (ниже 700 клеток в 1 мкл), относительный лимфоцитоз в крови (80% и более) и (или) в костном мозге (50% и более). Особенно неблагоприятные признаки — высокий относительный лимфоцитоз одновременно в крови и костном мозге, повышенное содержание плазматических клеток в костном мозге, увеличение числа миелокариоцитов, обычно имеющее место в начале болезни; кровотечения из внутренних органов, а также небольшие, не поддающиеся коррекции кровотечения из десен, кровоизлияния в кожу и головной мозг: сепсис, инфекционно-некротические процессы в прямой кишке и промежности. С высокой летальностью (до 80—90%) протекает гипопластическая А., развивающаяся в период беременности и после инфекционного гепатита. Нередко в течении болезни можно выделить особо тревожные периоды, характеризующиеся резким усилением анемии, лейкопении, высокой лихорадкой, множественными геморрагиями, которые могут явиться предвестниками летального исхода.

Гипопластическая А., протекающая с синдромом пароксизмальной ночной гемоглобинурии, обычно имеет хроническое течение с периодическими обострениями. Характеризуется внутрисосудистым гемолизом — повышенным содержанием свободного гемоглобина в плазме крови, гемосидеринурией, положительными пробами Хэма и (или) Хартманна. Синдром пароксизмальной ночной гемоглобинурии может возникнуть одновременно с признаками гипопластической А. или присоединяется позднее. Степень его выраженности различна — от незначительной и транзиторной до развернутой клинической картины пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Гипопластическая А., протекающая с синдромом хронического неспецифического гепатита, имеет быстрое тяжелое течение, как правило, со смертельным исходом. Характеризуется интоксикацией (повышение температуры тела, значительная потливость, общая слабость), небольшим увеличением печени, выраженными геморрагиями, высоким относительным лимфоцитозом, повышенной активностью аминотрансфераз, положительной тимоловой пробой, гипопротеинемией, снижением содержания XIII фактора свертывания крови. В печени на фоне жирового гепатоза отмечается лимфоплазмоцитарная инфильтрация по ходу портальных трактов. У отдельных больных незначительно увеличена селезенка.

Эритробластофтиз (парциальная красноклеточная аплазия) характеризуется снижением продукции клеток эритроцитопоэза. Основные проявления — анемия, ретикулоцитопения, чаще эритробластопения при нормальном общем клеточном составе костного мозга, реже количество эритроидных клеток повышено, но т.к. они качественно неполноценны, то большая часть их гибнет в костном мозге. Иногда незначительно увеличена селезенка. У части больных в плазме крови выявляются ингибитор эритропоэтина или антитела к эритрокариоцитам. Отмечаются высокая сидеринемия и выраженный генерализованный сидероз органов и тканей. У некоторых больных одноростковая депрессия кроветворения заменяется трехростковой, при этом болезнь приобретает обычные признаки гипопластической А.

Диагноз гипопластических А. устанавливается на основании клинической картины и обязательно подтверждается данными гистологических исследования костного мозга. Дифференциальный диагноз проводят с цитопеническим вариантом острого лейкоза (см. Лейкозы, Миелодиспластические синдромы), при котором у отдельных больных удается выявить бластную трансформацию кроветворения на ранних этапах болезни, с хроническим гепатитом и системной красной волчанкой по результатам проб, отражающих функциональное состояние печени, а также тестов на системную красную волчанку (например, обнаружение LE-клеток, С-реактивного белка, волчаночного антикоагулянта). Дифференциальный диагноз проводят также с метастазами рака в костный мозг (чаще при раке желудка, кишечника и яичников), злокачественными неходжкинскими лимфомами, хроническими инфекциями (например, с сепсисом, туберкулезом, вирусными заболеваниями) и другими патологическими состояниями, при которых может развиться выраженная депрессия кроветворения.

Лечение проводят в стационаре. Оно заключается в трансфудаях эритроцитной массы для купирования анемии; назначении антилимфоцитарного глобулина или антитимоцитарного глобулина: спленэктомии; трансплантации аллогенного костного мозга (только у тяжелобольных в молодом возрасте при наличии донора — брата или сестры); плазмаферезе (в случае выраженной посттрансфузионной аллосенсибилизации или обнаружения иммунных комплексов, ингибитора к эритропоэтину и др.). Трансфузии эритроцитной массы рекомендуются всем больным при снижении содержания гемоглобина (менее 70 г/л), желательно в сочетании с железовыводящими препаратами. Поскольку больные нуждаются в повторных гемотрансфузиях на протяжении довольно длительного периода (часто не менее 6—12 мес.), для предупреждения аллосенсибилизации эритроцитную массу после первых переливаний заменяют отмытыми эритроцитами. В программу терапии могут быть включены андрогены. Целесообразность использования глюкокортикоидов спорна. Для борьбы с геморрагиями назначают тромбоконцентрат, при инфекционных осложнениях — антибиотики. Летальность высокая, многие больные погибают в первые 2 года болезни.

Профилактика предусматривает прекращение контакта с факторами, обладающими гемо-депрессивными свойствами. При развитии гипопластической А. в период беременности показано ее прерывание. В случае возникновения беременности у больной гипопластической А. в фазе ремиссии вопрос о прерывании беременности решается с учетом показателей гемопоэза и желания женщины; при ухудшении показателей гемограммы беременность следует прервать. После выписки из стационара больной должен наблюдаться амбулаторно не менее 1 года. На этот период можно рекомендовать оформление инвалидности.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВЫШЕННОГО РАЗРУШЕНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ (ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ)

К этой группе относят приобретенные гемолитические А. (иммунные; А., обусловленные механическим повреждением эритроцитов; пароксизмальную ночную гемоглобинурию) и наследственные темолитические анемии.

Приобретенные гемолитические анемии. Иммунные гемолитические анемии — большая гетерогенная группа заболеваний, обусловленных повреждением и гибелью эритроцитов или эритрокариоцитов в результате действия антител или иммунных лимфоцитов. Различают аутоиммунные, аллоиммунные (изоиммунные), трансиммунные и гетероиммунные гемолитические анемии.

Аутоиммунные гемолитические А. характеризуются разрушением эритроцитов в результате образования антител, направленных против неизмененных антигенов собственных эритроцитов. Классификация аутоиммунных гемолитических А. основана на серологической характеристике аутоантител (неполных тепловых агглютининов, тепловых гемолизинов, полных холодовых агглютининов, двухфазных гемолизинов). Выделяют также идиопатическую аутоиммунную гемолитическую анемию и симптоматическую, которая встречается при лимфопролиферативных заболеваниях (хроническом лимфолейкозе, миеломной болезни, лимфоме и др.), хронических гепатитах (например, при хроническом активном гепатите), диффузных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях (например, раке желудка), первичной гипогаммаглобулинемии. Этиология чаще не известна. В некоторых случаях заболевание обусловлено приемом лекарственных препаратов (метилдофа, леводопа и др.), при этом механизм развития гемолиза разный.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная неполными тепловыми агглютининами, наиболее распространена. Может наблюдаться и любом возрасте, чаще болеют женщины. У больных А. отмечаются желтуха, повышается температура тела, увеличивается содержание свободной фракции билирубина в сыворотке крови, в моче появляются уробилиновые тела. Нередко увеличена селезенка, реже печень и лимфатические узлы; проба Кумбса обычно положительная. Заболевание начинается постепенно или остро в виде гемолитического криза (повышение температуры тела до 38—40°, головная боль, падение АД, желтушность кожи и слизистых оболочек, моча темного цвета, иногда тошнота, рвота и боль в пояснице и др.). В последнем случае требуется немедленная госпитализация. Тяжесть состояния больного связана главным образом с быстрым и значительным снижением количества гемоглобина (до 60 г/л и ниже), развитием гипоксии. У большинства больных увеличивается количество лейкоцитов, обычно до 10—15?109/л, у отдельных больных — до 40?109/л и более, причем с нерезким сдвигом влево в лейкоцитарной формуле (иногда до единичных миелоцитов). В большинстве случаев имеет место ретикулоцитоз (чаще не более 15%). Отмечается как макроцитоз, так и микроцитоз. Число тромбоцитов обычно в пределах нормы. Иногда у части больных развивается тромбоцитопения (синдром Эванса). В некоторых случаях наблюдается лимфоцитопения. вызванная аутолимфоцитотоксинами, которые могут выявляться при отрицательной пробе Кумбса. Последняя может быть результатом малой активности антител или недостаточного их количества либо разрушения всех эритроцитов с фиксированными на них антителами в период гемолитического криза. В связи с этим необходимо повторить пробу Кумбса. СОЭ увеличена: осмотическая резистентность эритроцитов часто снижена. Осложнения: тромбозы и образование пигментных камней в желчном пузыре.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная тепловыми гемолизинами, встречается редко. Начало заболевания чаще спокойное. Характеризуется внутрисосудистым гемолизом (выделение черной мочи), повышением содержания свободного гемоглобина в плазме крови, обычно отрицательными пробами Кумбса и положительными пробами Хэма и Хартманна. У некоторых больных увеличена печень и (или) селезенка.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная полными холодовыми агглютининами (холодовая гемагглютининовая болезнь), наблюдается в возрасте после 40 лет. Отмечаются посинение кожи, особенно конечностей, при низкой температуре, общая слабость, недомогание; могут быть умеренно увеличены печень и селезенка. Агглютинация эритроцитов за счет антител, относящихся в классу lgM, резко выражена, что ведет к развитию синдрома Рейно. Агглютинация эритроцитов затрудняет взятие крови из вены и определение группы крови. Содержание гемоглобина у большинства больных снижено до 100—90 г/л, соответственно немного повышается и содержание свободного билирубина; у отдельных больных отмечаются выраженная билирубинемия и глубокая анемия. Течение заболевания хроническое. Грозным осложнением являются тромбозы сосудов сердца и головного мозга. Тяжелые гемолитические кризы наблюдаются редко.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия), — самая редкая форма. Полагают, что причиной болезни является вирусная инфекция. В продромальном периоде отмечаются головная боль, недомогание. Обычно А протекает в виде периодических кризов, которые характеризуются лихорадкой, ознобом, тошнотой, рвотой, болями в животе и пояснице, в ногах после охлаждения; моча в период криза приобретает черный цвет. Вскоре уменьшается содержание гемоглобина, появляется ретикулоцитоз. Дифференциальный диагноз проводят с наследственным микросфероцитозом, сепсисом (с учетом результатов пробы Кумбса), а также с пароксизмальной ночной гемоглобинурией и др.

Лечение аутоиммунной гемолитической А., обусловленной неполными тепловыми агглютининами, в остром периоде проводят в стационаре. Назначают глюкокортикоиды (главным образом преднизолон), цитостатики, трансфузии эритроцитной массы, производят спленэктомию. В большинстве случаев вначале доза преднизолона составляет 80—120 мг в сутки (иногда, особенно при повторных гемолитических кризах, она может достигать 300—480 мг в сутки и более). Установление нормальной температуры тела и стабилизация гематокритного числа указывают на ее адекватность. После нормализации содержания гемоглобина или значительного его повышения дозу преднизолона снижают. Отдельным больным преднизолон в малых дозах назначают в течение 1 года и более, поскольку его отмена сопровождается усилением гемолиза. Полную ремиссию с помощью преднизолона удается получить примерно у 10% больных; отсутствие стойкого положительного эффекта в течение 3—6 мес. служит показанием к спленэктомии, которая у 70—80% больных вызывает положительный ответ, однако стабильным длительное время он остается не более чем в 60% случаев. Если спленэктомия не приводит к улучшению, можно использовать цитостатики (например, циклофосфан, винкристин). Трансфузии эритроцитной массы, подобранной по непрямой пробе Кумбса, показаны при уменьшении содержания гемоглобина до 60 г/л и менее, особенно при отсутствии адаптации к низком

Анестезиология (анестезия + греч. logos учение) — область клинической медицины, изучающая вопросы подготовки больного к операции, обезболивания и управления жизненно важными функциями организма во время хирургических операций. Как самостоятельная дисциплина сформировалась в 1940—50-х годах. Выделяют общую анестезиологию (изучает теоретические основы общего и местного обезболивания, лекарственные средства, применяемые в А., нарушения жизненно важных функций во время операции и наркоза и методы их устранения, разрабатывает методы обезболивания и др.) и частную анестезиологию (изучает вопросы выбора метода обезболивания в зависимости от состояния больного и характера операции).

В анестезиологии используют методы исследования функций и воздействия на организм, принятые в нормальной и патологической физиологии, фармакологии, биохимии, хирургии и других отраслях медицины и смежных дисциплинах (гипотермия искусственная, искусственная вентиляция легких, искусственное кровообращение и др.). Для современной А. характерна тенденция к сужению круга проблем за счет выделения интенсивной терапии и реаниматологии в самостоятельную дисциплину. Однако в повседневной практике врач-анестезиолог продолжает (за исключением крупных научно-исследовательских центров и клиник) выполнять функции реаниматолога и специалиста по интенсивной терапии.

Анестезия в неврологии (anaesthesia; греч. отрицательная приставка an- + aisthesis ощущение, чувство) — отсутствие чувствительности — см. Чувствительность

Анестезия местная (anaesthesia localis; синоним местное обезболивание) — искусственно вызванное угнетение чувствительности (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, которое обеспечивается блокадой периферической нервной системы на разных уровнях. А. м. позволяет проводить безболезненно различные оперативные вмешательства, перевязки и диагностические манипуляции. При этом сначала исчезает чувство боли, затем нарушается температурная чувствительность и в последнюю очередь — тактильная чувствительность, а также чувство давления. А. м. широко используется в амбулаторной практике. Ее можно применять также в тех случаях, когда имеются противопоказания к анестезии общей, например у лиц пожилого и старческого возраста, при резком истощении, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Для А. м. не требуется специальной длительной предоперационной подготовки. Кроме того, после операции или иной манипуляции, проведенной под А. м., больной обычно не нуждается в постоянном наблюдении, необходимом после общей анестезии. Противопоказаниями к А. м. являются: непереносимость местных анестетиков вследствие повышенной индивидуальной чувствительности, повышенная нервно-психическая возбудимость или нарушения психики больного, воспалительные или рубцовые изменения в тканях, препятствующие выполнению инфильтрационной анестезии, продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки.

При подготовке к операции, которую предполагают проводить под А. м., больному разъясняют, что во время операции у него будут сохранены сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но не будет ощущения боли. Перед операцией проводят премедикацию (инъекции 1—2% раствора промедола, 0,1% раствора атропина, 0,25% раствора дроперидола), больным с лабильной нервной системой назначают транквилизаторы.

Осложнения А. м. обычно связаны с индивидуальной непереносимостью, передозировкой местных анестетиков или нарушениями техники анестезии. Возможны возбуждение, головокружение, тремор, аллергические реакции (в т.ч. бронхоспазм или ларингоспазм), бледность, потливость, брадикардия, гипотензия, коллапс, судороги; в тяжелых случаях может наступить остановка дыхания. Для профилактики осложнений обязательны выяснение индивидуальной чувствительности к местным анестетикам, тщательное соблюдение их дозировки и техники анестезии.

Существует несколько способов А. м.: охлаждение кожи, смазывание слизистых оболочек растворами анестетиков местных, введение этих препаратов в ткани и полости тела.

Различают терминальную, или поверхностную, инфильтрационную и регионарную анестезию.

Терминальная, или поверхностная, анестезия наступает при непосредственном контакте местного анестетика с тканями. В частности, При вскрытии небольших поверхностных абсцессов пользуются анестезией охлаждением. Ее вызывают хлорэтилом, реже эфиром, испарение которых с поверхности кожи приводит к временному охлаждению и замерзанию последней. В офтальмологии, оториноларингологии, урологии, при различных эндоскопических исследованиях с целью анестезии поверхность кожи и слизистых оболочек смазывают (орошают) раствором местноанестезирующих веществ или прикладывают к ним смоченные раствором этих веществ тампоны. Используют 1—5% растворы кокаина, 10% раствор новокаина, 0,25—3% растворы дикаина, 2—5% растворы лидокаина и тримекаина. Кроме того, местные анестетики применяют в виде полосканий и аэрозолей. При анестезии трахеи и бронхов используют также аспирационный метод, при котором на высоте вдоха закапывают или вводят анестетик через катетер. Для предупреждения осложнений, наступающих вследствие быстрого всасывания концентрированных растворов анестетиков, на каждые 2 мл раствора дикаина или кокаина добавляют 1 каплю 0.1% раствора адреналина или 5% раствора эфедрина.

Инфильтрационная анестезия. В основе инфильтрационной анестезии лежит пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика. который приходит таким образом в непосредственное соприкосновение с нервными окончаниями, блокируя проводимость нервных импульсов. Для анестезии кожи вводят внутрикожно тонкой иглой 0,25—0,5% раствора новокаина; при этом образуется кожный желвак в виде так называемой «лимонной корочки» по ходу предстоящего разреза (рис. 1). Каждый последующий вкол иглы должен приходиться по периферии желвака. В дальнейшем анестезию производят послойно, техника ее имеет особенности в зависимости от типа операции.

В СССР чаще всего применяют инфильтрационную анестезию по Вишневскому (метод «ползучего инфильтрата»), сущность которого заключается в послойном введении с учетом анатомических особенностей данной области большого количества 0,25% раствора новокаина. Расход его может достигать 1,5—3 л. Вводимый под давлением в фасциальные футляры раствор анестетика распространяется в них и протекает к нервам и нервным окончаниям (рис. 2, а). Основным условием надежной анестезии является тугая инфильтрация тканей раствором местного анестетика, благодаря которой обеспечивается лучший его контакт с нервными окончаниями. Одновременно достигается так называемая гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.

Анестезия по способу Брауна заключается в инфильтрации 0,5—1% раствором новокаина области разреза по его периферии в виде ромба (рис. 2, б). При этом расходуется до 200 мл 0,5% раствора новокаина или 100 мл 1% раствора.

Регионарная анестезия основана на введении местного анестетика в непосредственной близости к нервному стволу. Выделяют проводниковую, спинномозговую и эпидуральную анестезию. К регионарной относится также внутрисосудистая анестезия.

Проводниковая анестезия. При этом виде А. м. эффект обезболивания достигается путем воздействия анестетика на ганглий, нервное сплетение или ствол периферического нерва. Проводниковой анестезией широко пользуются в стоматологической практике, в частности при удалении зубов.

Анестезию по Лукашевичу — Оберсту используют при операциях на пальцах по поводу панариция, травмы, опухоли. На основание пальца накладывают жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и далее продвигают иглу, продолжая вводить раствор новокаина, до кости. После этого иглу перемещают поочередно на обе стороны кости, вводят по 2—3 мл 1—2% раствора новокаина (рис. 3).

При анестезии переломов по Белеру пунктируют гематому и после удаления излившейся крови вводят 20 мл 1—2% раствора новокаина. К анестезии поперечного сечения конечности (рис. 4) прибегают при ампутации в тех случаях, когда противопоказана общая анестезия. Анестезией нервного сплетения по Куленкампффу пользуются при операциях на верхней конечности.

Анестезию межреберных нервов осуществляют при переломах ребер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра, по направлению к позвоночнику, внутрикожно вводят раствор новокаина. Затем в зоне анестезии кожи перпендикулярно к ребру проводят иглу до упора в ребро, вводя при этом медленно раствор новокаина. Оттянув иглу на 2—3 мм, смещают ее концом мягкие ткани, продвигают его к нижнему краю ребра и. как бы соскальзывая с его поверхности, вводят периневрально 3—5 мл 1—2% раствора новокаина. Не извлекая иглы, возвращают ее на наружную поверхность ребра, продвигают к верхнему краю ребра и вводят 2—3 мл 1—2% раствора новокаина.

Анестезию межреберных и поясничных нервов производят паравертебрально, в области их выхода из межпозвоночных отверстий Пресакральную анестезию осуществляют с целью блокады спинномозговых нервов в области их выхода из тазовых крестцовых отверстий.

Спинномозговая анестезия (синоним: люмбальная анестезия, субдуральная анестезия, субарахноидальная анестезия) основана на введении раствора местноанестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом наступает блокада задних (чувствительных) корешков спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних (двигательных) корешков, что вызывает миорелаксацию. Может применяться при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Противопоказаниями к спинномозговой анестезии являются травматический шок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся гипотензией, миокардит, воспалительные заболевания кожи спины, деформации позвоночника и ряд других. Спинномозговую пункцию проводят в положении больного на боку с приведенными к животу коленями или в положении сидя с максимально согнутым туловищем. После предварительной обработки операционного поля спиртом специальную иглу с мандреном вводят строго сагиттально по средней линии и немного вверх между остистыми отростками LIII-IV или LII-III. В момент прокалывания твердой мозговой оболочки ощущается характерное сопротивление. Появление капель цереброспинальной жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном положении иглы. Затем вводят до 3 мл 5% раствора новокаина, смешанного с 2—3 мл цереброспинальной жидкости.

После спинномозговой анестезии могут развиться тяжелые осложнения. Одно из них — снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Чаще наблюдается при анестезии на уровне нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга. Для предупреждения снижения АД перед операцией вводят подкожно 2 мл 20% раствора кофеина-бензоата натрия и 1 мл 5% раствора эфедрина. Эти же препараты и переливание кровезаменителей применяют при коллапсе. Показано возвышенное положение и бинтование нижних конечностей. При распространении анестетика вверх по субарахноидальному пространству возможна блокада чувствительных и двигательных корешков спинного мозга с параличом дыхательной мускулатуры, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. При начальных признаках угнетения дыхания применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания — искусственную вентиляцию легких. После спинномозговой анестезии могут возникать головные боли, парезы и другие осложнения. В связи с этим спинномозговую анестезию применяют ограниченно, используя вместо нее анестезию эпидуральную.

Внутрисосудистая анестезия. Внутривенную анестезию применяют при операциях на конечностях (хирургическая обработка ран, вправление вывиха, репозиция костных отломков, артротомия). В основе метода лежит локальное действие местного анестетика на нервные окончания сегмента конечности, изолированного, например с помощью наложенного кровоостанавливающего жгута, от общего кровотока. Конечность поднимают на 1—2 мин, затем выше предполагаемого места операции подкладывают эластичный бинт или кровоостанавливающий жгут для прекращения артериального кровотока. Путем венопункции или веносекции анестетик вводят в поверхностные вены конечности (рис. 5). При операциях на верхних конечностях используют 150—200 мл, на нижних 200—250 мл 0,25% раствора новокаина. По окончании операции жгуг снимают медленно, чтобы предупредить быстрое поступление раствора новокаина в общий кровоток.

Разновидностью внутрисосудистой анестезии является внутрикостная анестезия. Ее также применяют при операциях на конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока с помощью эластичного бинта или жгута. Анестезирующее вещество вводят на верхние конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней — в мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости, пяточную кость. Над местом пункции кости осуществляют инфильтрационную анестезию кожи, глубжележащих тканей и надкостницы. Короткую толстую иглу с мандреном для пункции кости проводят через кожу, подкожную клетчатку и вращательным движениями вводят через кортикальную пластинку в губчатое вещество кости. При onepaциях на стопе и голени расходуют 100—150 мл, на бедре — 150—200 мл, на верхней конечно 100—150 мл 0,25% раствора новокаина. Перед снятием жгута подкожно вводят 2 мл 10% раствора кофеина-бензоата натрия, затем медленно снимают жгут.

Местная анестезия челюстно-лицевой области

Инфильтрационная анестезия эффективна в большинстве случаев оперативных вмешательств на мягких тканях челюстно-лицевой области, а также на верхней челюсти, где костные стенки альвеолярного отростка тонкие, что обеспечивает диффузию анестезирующего вещества. При операциях на костной ткани нижней челюсти инфильтрационная анестезия неэффективна.

Проводниковую анестезию применяют при травматичных операциях на челюстно-лицевой области, особенно на нижней челюсти. При вмешательстве на верхней челюсти проводниковую анестезию осуществляют в области бугра (туберальная анестезия), нижнеглазничного отверстия (инфраорбитальная анестезия), в области большого небного и резцового отверстий. Проводниковую анестезию второй ветви тройничного нерва проводят у круглого отверстия. При обезболивании на нижней челюсти раствор местного анестетика вводят в области внутренней поверхности ветви нижней челюсти и в подбородочное отверстие. Анестезию нижнего альвеолярного нерва проводят у нижнечелюстного отверстия (мандибулярная анестезия). Для совместного выключения нижнего альвеолярного, щечного и язычного нервов анестезию осуществляют в области нижнечелюстного возвышения (торусальная анестезия).

Осложнения, возникающие при анестезии челюстно-лицевой области, связаны с техникой ее проведения, анатомическими особенностями расположения сосудов, нервов и др. Среди них наиболее часто встречаются повреждения кровеносных сосудов, мышц, нервов, что может привести к развитию гематомы, контрактуры, невриту. Нарушение техники проведения анестезии периферических ветвей III ветви тройничного нерва сопровождается парезом лицевого нерва.

Особенности местной анестезии у детей

Местную анестезию у детей используют значительно реже, чем у взрослых, главным образом в связи с особенностями психики ребенка и опасностью двигательного возбуждения при выполнении оперативных вмешательств и манипуляций. Наиболее широко применяют А. м. у детей старшего возраста при эндоскопических исследованиях (эзофагогастроскопии, бронхоскопии) смазыванием (орошением) глотки раствора дикаина или лидокаина. В большинстве случаев А. м. применяют в сочетании с поверхностным наркозом. А. м. хлорэтилом у детей используется главным образом при вскрытии абсцессов и флегмон.

В детской травматологии применяют анестезию переломов по Белеру (введение 1% раствора новокаина в гематому), проводниковую анестезию (например, плечевого сплетения при переломах для репозиции отломков и выполнении небольших оперативных вмешательств на верхней конечности), анестезию пальцев кисти и стоп по Лукашевичу — Оберсту. Эпидуральную анестезию используют обычно для продленного обезболивания после выполнения сложных торакальных и абдоминальных операций, а также во время операций в комбинации с общей анестезией. Инфильтрационную А. м. в детской хирургии применяют при несложных оперативных вмешательствах.

Анестезия общая (синоним общее обезболивание) — состояние, вызываемое с помощью фармакологических средств и характеризующееся потерей сознания, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители, что позволяет выполнять оперативные вмешательства без опасных последствий для организма и с полной амнезией периода операции. Термин «общая анестезия» более полно, чем термин «наркоз», отражает суть того состояния, которое должно быть достигнуто для безопасного выполнения хирургической операции. При этом главным является устранение реакции на болевые раздражители, а угнетение сознания имеет меньшее значение. Кроме того, понятие «общая анестезия» является более емким, поскольку включает и комбинированные методы (например, нейролептаналгезию, атаралгезию). Однако термин «наркоз» продолжает широко использоваться, особенно в словосочетаниях, например вводный наркоз, базис-наркоз.

На первоначальных этапах развития метода общего обезболивания при хирургических операциях применяли один наркотический агент, т.е. проводили мононаркоз. Это требовало создания в организме высокой концентрации наркотического средства для обеспечения с его помощью всех необходимых компонентов общей анестезии: сна, обезболивания, арефлексии, расслабления мышц. В результате часто развивались осложнения и наблюдались смертельные исходы, связанные с передозировкой наркотического вещества или его токсическим действием. Прогресс в развитии методов А. о. начался с момента создания и внедрения способов, основанных на комбинированном применении двух или нескольких препаратов с целью снижения дозы, а следовательно, и токсичности каждого из них (комбинированный наркоз). С развитием учения о компонентах А. о. началась целенаправленная разработка комбинированных методов, включающих использование наряду с наркотическими агентами аналгезирующих, психотропных средств, миорелаксантов. Принципиальные преимущества комбинированной А. о. перед мононаркозом состоят в минимальной токсичности, обеспечении всех необходимых компонентов анестезии за счет средств с избирательными свойствами без глубокого нарушения функций ц.н.с., свойственного мононаркозу.

Существует несколько теорий наркоза, которые с различных точек зрения трактуют механизм развития А. о. Однако до сих пор ни одна из теорий не способна удовлетворительно объяснить все сложные процессы и эффекты, лежащие в основе наркоза. Согласно коагуляционной теории [Кюне (W.F. Kuhne), 1864], процессы развития А. о. определяются изменением проницаемости клеточных мембран под действием общих анестетиков. В липидной теории, разработанной Германном (Hermann, 1866), основную роль приписывают растворимости средств для наркоза в жирах, однако закономерности, постулируемые этой теорией, справедливы лишь для определенных соединений. Позднее был создан еще ряд теорий: пограничного натяжения Траубе (J. Traube, 1904, 1913), адсорбционная теория Леве (S. Loewe, 1912) и др. Современная теория образования водных микрокристаллов, предложенная Полингом (L.С. Pauling, 1961), основана на результатах рентгеноструктурного анализа, который показал, что атомы и молекулы ряда средств для А. о. (хлороформа, циклопропана), а также инертных газов образуют в водных растворах микрокристаллы, В связи с этим возникло предположение, что в синаптической зоне эти микрокристаллы способны прерывать процесс проведения возбуждения, обусловливая развитие общей анестезии.

Различают ингаляционные и неингаляционные способы А. о. Ингаляционные способы предусматривают введение газообразных и паров летучих наркотических веществ через дыхательные пути (путем ингаляции или инсуффляции). Неингаляционные способы — введение внутривенно, внутримышечно, ректально различных фармакологических средств, а также физические методы воздействия на ц.н.с. или ее периферические отделы (например, общая электроанестезия, иглоэлектроаналгезия). Возможны комбинации двух и более ингаляционных наркотических средств (этилового эфира, фторотана, закиси азота); неингаляционных и ингаляционных препаратов (барбитуратов, кетамина или оксибутирата натрия с фторотаном и закисью азота), аналгезирующих и психотропных средств с ингаляционными анестетиками (фентанила и дроперидола с закисью азота или фторотаном) и др. Когда до введения основного наркотического средства или одновременно с ним применяют другое (неингаляционное) наркотическое вещество с целью уменьшения дозы первого, говорят о базис-наркозе основным средством.

Показания к А. о. и выбор средств для ее проведения определяются особенностями состояния больного и характером предстоящего оперативного вмешательства. Обширные внутриполостные операции выполняют в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Внеполостные операции малого и среднего объема могут быть осуществлены при самостоятельном дыхании больного на фоне различных видов мононаркоза (сомбревин, фторотан) или комбинированной А. о. (атаралгезия, седуксен-кетаминовая анестезия).

Накануне операции больного должен осмотреть анестезиолог, который выносит заключение о его состоянии, выборе метода анестезии и преднаркозной подготовке. В зависимости от состояния больного подготовка к операции и А. о. может занимать от 1 сут. до 1—2 нед. (коррекция АД при гипертонической болезни, уровня глюкозы в крови при сахарном диабете, устранение гиповолемии и метаболических нарушений путем инфузионной терапии и др.).

Непосредственная медикаментозная подготовка к А. о. (премедикация) начинается накануне операции. Основные задачи премедикации — устранение предоперационного психоэмоционального стресса, снижение рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, подавление секреции слюнных и бронхиальных желез. Вечером накануне операции назначают внутрь транквилизаторы (седуксен или тазепам) и барбитуровое снотворное средство (фенобарбитал). Утром за 30—40 мин до А. о. внутримышечно вводят 1,5—2 мл 0,5% раствора седуксена, 1 мл 2% раствора промедола, 0,5—0,8 мл 0,1% раствора атропина. Особенно возбудимым больным также вводят 1,5—2 мл 0,25% раствора дроперидола, а больным, склонным к аллергическим реакциям, — антигистаминные средства, например 1,5—2 мл 1% раствора димедрола. 2% раствора супрастина.

Вводный наркоз, или индукция наркоза, означает начало общей анестезии. С этой целью применяют различные виды внутривенной анестезии, обеспечивающие быстрое наступление сна без неприятных ощущений для больного и достаточный уровень аналгезии. Вводный наркоз — ответственный этап общей анестезии, на котором имеется потенциальная опасность развития многих осложнений: нарушения кровообращения, рефлекторных сердечнососудистых реакций (гипертензия, тахиаритмия) в ответ на интубацию трахеи, аллергических реакций, регургитации и аспирации желудочного содержимого, ларинго- и бронхиолоспазма и др. Для предупреждения этих осложнений большое значение имеют полноценная преднаркозная подготовка больного, внимательное наблюдение за его состоянием.

Поддержание А. о осуществляют при небольших операциях с самостоятельным дыханием больного путем ингаляции анестетика через маску наркозного аппарата (ингаляционная А. о.) или внутривенным введением соответствующих анальгетиков, седативных и других средств. При эндотрахеальной А. о. после достижения необходимого уровня вводного наркоза используют миорелаксант короткого действия и проводят искусственную вентиляцию легких чистым кислородом с помощью маски наркозного аппарата. После наступления полной миорелаксации выполняют прямую ларингоскопию и интубацию трахеи или бронхов, после чего к интубационной трубке подключают наркозно-дыхательный аппарат и осуществляют искусственную вентиляцию легких. Анестезию поддерживают одним из ингаляционных или неингаляционных способов, а миорелаксацию — препаратами длительного или короткого действия в зависимости от продолжительности операции.

Выведение из А. о. начинается после прекращения подачи общих анестетиков, имеет разную продолжительность в зависимости от вида общей анестезии.

Общая анестезия характеризуется стадийностью развития наркотического состояния. В I стадии снижается болевая чувствительность при сохранении сознания. II стадия (стадия возбуждения) неодинаково выражена при различных видах А. о.: от резкого судорожного возбуждения при мононаркозе этиловым эфиром, в ряде случаев кетамином до отдельных вегетативных симптомов по типу преходящей тахикардии, гипервентиляции (пропанидид) или легкой эйфории и расширения зрачков (барбитураты). Ill стадия разделяют на три уровня. Уровень III1 поверхностной А. о. (больной в состоянии сна, зрачки узкие, корнеальные и другие рефлексы сохранены) позволяет выполнять только кратковременные малотравматичные операции. Уровень III2 (зрачки узкие, отсутствие корнеальных и других рефлексов) при введении миорелаксантов достаточен для проведения больших внутриполостных операций. Уровень III3, характеризующийся появлением токсических эффектов (угнетение всех жизненно важных функций, зрачки расширены), не должен достигаться. IV стадию обозначают как стадию выхода из наркоза.

Во время А. о. необходимо контролировать состояние больного, ориентируясь на простые, но важные признаки: АД, частоту сердечных сокращений и их ритмичность, цвет и влажность кожи, величину зрачков и их реакцию на свет (расширение с живой реакцией при недостаточной анестезии, сужение со сниженной реакцией на свет при оптимальном уровне анестезии, расширение без реакции на свет при чрезмерно глубокой депрессии ц.н.с. вследствие наркоза или гипоксии), темп выделения мочи по катетеру (в норме 50—60 мл/ч). Кроме того, используют ряд специальных методов, в частности электрокардиографию, электроэнцефалографию, электромиографию, определение газового состава и кислотно-щелочного состояния крови. Тахикардия гипертензия, развитие нарушений ритма сердца свидетельствуют, как правило, о неадекватности анестезиологической защиты. В условиях современной комбинированной А. о. метод электроэнцефалографического контроля ее адекватности (определения уровня наркоза) утратил свое значение. Однако он может быть применен при мононаркозе.

Показания и противопоказания. Абсолютных противопоказаний по проведению общей анестезии нет. При определении показаний следует учитывать характер и объем предполагаемого вмешательства, как в амбулаторной практике, так и в клинических условиях некоторые оперативные вмешательства могут быть выполнены в условиях местного обезболивания (см. Анестезия местная); в клинике часто применяют метод эпидуральной анестезии (см. Анестезия эпидуральная). К относительным противопоказаниям следует отнести те ситуации (при отсутствии ургентности в проведении операции), когда требуется стабилизировать состояние больного: устранить гиповолемию, анемию, корригировать электролитные нарушения и т.д.

Осложнения. При проведении современной комбинированной А. о. осложнения встречаются крайне редко, преимущественно в первые 15 мин наркоза (период индукции), во время пробуждения больного и в посленаркозном периоде, являясь в большинстве случаев результатом ошибок анестезиолога. Различают респираторные, сердечно-сосудистые и неврологические осложнения.

К респираторным осложнениям относятся апноэ, бронхиолоспазм, ларингоспазм, неадекватное восстановление самостоятельного дыхания, рекураризация. Апноэ (остановка дыхания) бывает обусловлено гипервентиляцией, рефлекторным раздражением глотки, гортани, корня легкого, брыжейки, бронхиолоспазмом, действием миорелаксантов, передозировкой препаратов, угнетающих ц.н.с. (морфин, барбитураты и т.д.), неврологическими осложнениями (повышением внутричерепного давления) и т.д. Бронхиолоспазм (тотальный или частичный) может возникать у лиц с хронической легочной патологией (опухоли, бронхиальная астма) и склонных к аллергическим реакциям. Ларингоспазм развивается при скоплении секрета в гортани, в результате воздействия концентрированных паров общих ингаляционных анестетиков, пыли натронной извести, травмы ларингоскопом, грубой интубации (на фоне поверхностной анестезии). Неадекватное восстановление самостоятельного дыхания отмечается после проведения общей анестезии на фоне тотальной миоплегии и связано с передозировкой миорелаксантов или общих анестетиков, гипервентиляцией, гипокалиемией, обширной хирургической травмой, общим тяжелым состоянием больного. Рекураризация — остановка дыхания после того, как оно уже полностью восстановилось у больного. Как правило, это осложнение появляется при недостаточной дозировке прозерина, после применения анти-деполяризирующих релаксантов.

Сердечно-сосудистые осложнения включают аритмии, брадикардию, остановку сердца. Аритмии развиваются при наличии гипоксии, гиперкапнии, раздражении трахеи интубационной трубкой, введении некоторых препаратов (адреналина, циклопропана). Брадикардия вызывается раздражением блуждающего нерва во время операций, введением ваготонических веществ (прозерина — для восстановления самостоятельного дыхания). Остановка сердца может наступить при сильном раздражении рефлексогенных зон, вследствие массивной кровопотери, гипоксии, гиперкапнии, гиперкалиемии.

К неврологическим осложнениям относятся дрожь при пробуждении, гипертермия, судороги, мышечные боли, регургитация, рвота. Дрожь возникает при низкой температуре в операционной, большой кровопотере, длительной операции на открытой грудной клетке или брюшной полости. Гипертермия может наблюдаться в послеоперационном периоде вследствие подъема уже до того повышенной температуры у больного, применения средств, нарушающих нормальное потоотделение (атропина); вследствие избыточной реакции после согревания больного при выполнении операций в условиях общей гипотермии или при развитии пирогенной реакции на внутривенное введение растворов. Судороги — признак перевозбуждения ц.н.с. — могут быть обусловлены гипервентиляцией, гиперкапнией, передозировкой или быстрым введением общих анестетиков, наблюдаются при заболеваниях ц.н.с. (опухоль мозга, эпилепсия, менингит). Мышечные боли наблюдаются при использовании с целью миоплегии деполяризующих релаксантов (дитилина) после кратковременной общей анестезии. При спонтанной и искусственной вентиляции легких возможна аспирация или нагнетание жидкости в трахею в результате регургитации содержимого желудочно-кишечного тракта при кишечной непроходимости, обильном желудочно-кишечном кровотечении. Рвота часто развивается при проведении неадекватной премедикации, повышенной чувствительности некоторых больных к препаратам морфия, тяжелой интубации трахеи у неадекватно анестезированного больного. Имеется категория больных, у которых рвота наступает без каких-либо видимых причин.

Аппараты для наркоза предназначены для обеспечения точного дозирования газовых и летучих общих анестетиков, а также для проведения искусственной вентиляции легких с любым задаваемым содержанием кислорода во вдыхаемой смеси. Существуют портативные аппараты для ингаляционного наркоза с ручной искусственной вентиляцией легких «Наркон-2», НАПП-2 и универсальный стационарный «Полинаркон-2» (рис. 1, 2). Среди аппаратов с автоматической искусственной вентиляцией легких наибольшее распространение получили объемные респираторы типа РО-6Н с универсальным испарителем летучих анестетиков «Анестезист-1» и дозиметрами для кислорода и газовых анестетиков (закиси азота, циклопропана). Имеются также ручные портативные аппараты для проведения аналгезии трихлорэтиленом и метоксифлураном, которые применяют в хирургической, акушерской и стоматологической практике. В военно-полевых условиях для А. о. может быть использована простая лицевая маска, состоящая из металлического каркаса, покрытого несколькими слоями марли, на которую по каплям подается жидкое наркотическое средство (эфир, фторотан). Преимущества этого метода заключаются в его простоте, возможности для больного дышать атмосферным воздухом; недостатки — в невозможности точного дозирования наркотического средства и проведения искусственной вентиляции легких.

Дезинфекцию наркозных аппаратов проводят не реже 1 раза в неделю парами подогретого 3% раствора формальдегида в течение 1 ч (после применения у больного туберкулезом легких — в течение 11/2 ч) с последующей нейтрализацией парами 10% раствора аммиака в течение 30 мин.

Дезинфекция инструментария начинается с его мытья теплой проточной водой с мылом. Затем маталлические детали стерилизуют кипячением при температуре 100° в течение 45 мин. Интубационные трубки, резиновые маски, шланги и мешки помещают на 20 мин в теплый раствор, содержащий в 1 л воды 30 мл 30% раствора перекиси водорода и 1 столовую ложку детергента «Новость». После прополаскивания эти изделия выдерживают в течение 1 ч в 3% растворе перекиси водорода или 3% растворе формальдегида, затем смывают раствор дистиллированной водой и помещают в стерильную упаковку.

Особенности общей анестезии в пожилом и старческом возрасте. Особенности старческого организма (нарушения кровообращения на фоне общего атеросклероза часто в сочетании с гипертонической болезнью, аритмиями, ишемической болезнью сердца, снижение функциональной активности гормональной системы, печени и почек, нарушение функции легких на фоне их пневмосклероза и эмфиземы) определяют необходимость особого подхода к выбору метода А. о. Обязательным условием является полное устранение предоперационного эмоционального стресса. А. о. не должна оказывать повреждающего влияния на уже нарушенные функции организма и должна обеспечивать хорошую защиту от болевой и рефлекторной импульсации. Этим требованиям лучше всего отвечают комбинированные способы А. о. Особые преимущества имеют комбинации малотоксичных и эффективных общих анестетиков, например седуксен + кетамин + фентанил + закись азота; седуксен + фентанил +дроперидол + закись азота. Все препараты дозируются осторожно в связи с тем, что в пожилом и старческом возрасте их дезактивация и выведение из организма замедлены. Применение барбитуратов, пропанидида и фторотана должно быть ограничено.

Особенности общей анестезии у детей обусловлены анатомо-физиологическими и психологическими особенностями детского организма. В возрасте до 3 лет показаны наиболее щадящие методы вводного наркоза, которые, как и премедикация, проводятся у всех детей в возрасте до 12 лет в знакомой им обстановке, как правило, в палате. В операционную ребенка доставляют уже в состоянии наркотического сна. При А. о. у детей могут быть использованы все наркотические вещества, однако следует помнить, что наркотическая широта их у ребенка сужается и, следовательно, возрастает вероятность передозировки и угнетения дыхания. В детском возрасте система терморегуляции весьма несовершенна, поэтому за 1—2 ч операции даже у детей старшего возраста температура тела может снизиться на 2—4°. К числу специфических осложнений А. о., наблюдающихся у детей, относятся судороги, развитие которых может быть связано с гипокальциемией, гипоксией, а также подсвязочный отек гортани. Профилактика этих осложнений заключается в обеспечении во время операции адекватных условий искусственной вентиляции легких, коррекции водно-электролитных нарушений, правильном выборе размера интубационной трубки (без герметизирующих манжеток) и поддержании температурного режима на операционном столе с помощью согревающего матраца.

Анестезия сочетанная — применение одномоментно у одного и того же больного двух или трех самостоятельных видов анестезии, например местной и общей, эпидуральной анестезии и ингаляционного наркоза. Основными особенностями А. с. являются меньшая суммарная токсичность для организма, возможность в любой момент перейти на один из видов анестезии, входящих в состав А. с., в нужный момент усилить тот или иной вид анестезии. Применяется при различных оперативных вмешательствах в урологии, гинекологии, абдоминальной хирургии и др., особенно у ослабленных больных, лиц пожилого и старческого возраста.

Анестезия эпидуральная (греч. epi- на, поверх + анатомическое dura [mater] твердая мозговая оболочка) — разновидность региональной анестезии, которая обеспечивается введением в эпидуральное пространство местноанестезирующих средств. Анестезия при этом обусловлена блокадой спинномозговых корешков на уровне эпидурального пространства, блокадой спинальных нервов в паравертебральном пространстве и непосредственным действием местноанестезирующих средств (см. Анестезия местная) на спинной мозг. А. э. показана при операциях, требующих сегментарной анестезии, особенно больным пожилого возраста, больным с хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, почек, печени и др. Она применяется также для обезболивания родов, лечения болевых синдромов, пареза кишечника и т.д., а также как компонент общей анестезии.

Абсолютными противопоказаниями к А. э. являются воспалительный процесс в области предполагаемой пункции, сепсис, внутреннее кровотечение, шок, заболевания ц.н.с., повышенная чувствительность к анестетикам местным; относительными — деформация позвоночного столба, сильные головные боли, боли в области спины, нарушения свертывающей системы крови, механическая кишечная непроходимость.

Выбор уровня пункции эпидурального пространства зависит от области оперативного вмешательства, например при торакальных операциях — ThI-IX — нижнеабдоминальных — ThXII — LII, при операциях на органах малого таза и нижних конечностях — LII-V. Для однократного введения анестезирующего раствора эпидуральное пространство пунктируют иглами для спинномозговой пункции. При необходимости анестезии или аналгезии в течение более 2—3 ч используют иглу типа Туохи — Флауэрса, через которую в эпидуральное пространство на глубину 3—5 см проводят полиэтиленовый катетер с последующим введением через него анестезирующих растворов. Для А. э. используют 2% раствор тримекаина или лидокаина в обычной дозировке с добавлением 0,1% раствора адреналина (3—5 капель на 25 мл раствора). Для достижения более глубокой анестезии и длительной аналгезии в раствор можно добавлять 0,2—0,3 мл 1% раствора морфина.

Тяжелое осложнение А. э. — коллапс, который может развиться через 15—20 мин после введения анестетика. С целью профилактики и лечения коллапса внутривенно вливают плазмозаменители, с лечебной целью также капельно вводят адреномиметические средства.

Анестетики местные (синоним местноанестезирующие средства) — лекарственные средства, подавляющие возбудимость чувствительных нервных окончаний и блокирующие проведение импульсов по нервным волокнам.

В медицинской практике используют А. м., принадлежащие к двум классам химических соединений: сложным эфирам и амидам ароматических кислот (кокаин, анестезин, новокаин, дикаин) и к ароматическим и гетероциклическим амидам N-замещенных аминокислот (тримекаин, пиромекаин, лидокаин). По особенностям практического применения среди А. м. условно выделяют: препараты, используемые для поверхностной анестезии (кокаин, анестезин, дикаин, пиромекаин); препараты, предназначенные главным образом для инфильтрационной и проводниковой анестезии (новокаин): препараты для всех видов анестезии (тримекаин, лидокаин).

Местные анестетики применяют главным образом для обезболивания при хирургических операциях и некоторых диагностических манипуляциях. Пиромекаин, тримекаин и лидокаин назначают также в качестве противоаритмических средств.

Среди А. м., используемых для поверхностной анестезии, активным, но токсичным является дикаин. Кокаин несколько уступает дикаину по активности при поверхностной анестезии и в 2 раза менее токсичен. В результате резорбтивного действия кокаина возникает эйфория, что является одной из причин развития лекарственной зависимости (кокаинизма) при повторных введениях этого препарата (см. Наркомании). В современной медицинской практике применение дикаина и кокаина ограничено в связи с внедрением высокоактивных и менее токсичных А. м. — пиромекаина, лидокаина и тримекаина.

Пиромекаин вызывает более глубокую и продолжительную по сравнению с кокаином поверхностную анестезию; в виде 2% раствора по активности при данном виде анестезии близок к дикаину. Вместе с тем пиромекаин менее токсичен, чем кокаин и дикаин.

Самой низкой активностью среди А. м., используемых для поверхностной анестезии, обладает анестезин. Креме того, в отличие от других А. м. анестезин плохо растворим в воде, что препятствует его применению для обезболивания в хирургической практике. В виде масляных растворов, присыпок, мазей и некоторых других лекарственных форм анестезин используют в основном для обезболивания язвенных и раневых поверхностей, при заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, и т.п.

Новокаин эффективен при инфильтрационной, проводниковой, перидуральной и спинномозговой анестезии, хотя при этих видах анестезии по активности и продолжительности действия он уступает лидокаину и тримекаину. Для поверхностной анестезии новокаин практически не пригоден, т.к. по активности при этом виде анестезин в 10—20 раз уступает пиромекаину и тримекаину. Низкая активность новокаина при поверхностной анестезии обусловлена тем, что он плохо проникает через слизистые оболочки. В виде 1—3% растворов новокаин несколько менее токсичен, а в виде 0,25—0,5% растворов по токсичности соответствует аналогичным растворам тримекаина. От лидокаина и тримекаина новокаин отличается меньшей стойкостью в растворах и при стерилизации, а также высокой аллергогенностью.

Тримекаин и лидокаин используются при всех видах анестезии. По сравнению с новокаином они более активны, их эффект развивается быстрее и отличается большей продолжительностью. При резорбтивном действии лидокаин, тримекаин и пиромекаин оказывают противоаритмический эффект, обусловленный главным образом их мембраностабилизирующим действием на клеточные мембраны сердечной мышцы. В качестве противоаритмических средств эти препараты применяются при желудочковых аритмиях и для профилактики фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда.

При любых видах анестезии в случае передозировки А. м. возможно развитие интоксикации. Признаками острого отравления А. м. являются бледность кожи и слизистых оболочек, тошнота, рвота, головокружение, двигательное возбуждение, судороги. В тяжелых случаях возбуждение ц.н.с. сменяется ее угнетением, возникают расстройства дыхания, падение АД. При оказании помощи в случаях острого отравления А. м. используют средства симптоматической терапии. Так, для купирования судорог и общего двигательного возбуждения применяют тиопентал-натрий, гексенал или аминазин и другие нейролептики фенотиазинового ряда (см. Нейролептические средства). При угнетении дыхания вводят аналептические средства (камфору, кордиамин и др.), при коллапсе — мезатон, норадреналин (см. Адреномиметические средства).

Основные А. м. приводятся в таблице.

Таблица

Клинико-фармакологическая характеристика основных местноанестезирующих средств

Названия препаратов и их синонимы
Показания к применению, пути введения и дозы
Противопоказания
Побочное действие
Форма выпуска и условия хранения

1
2
3
4
5

Анестезин, Anaesthesinum
При крапивнице и заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, для обезболивания раневых и язвенных поверхностей наружно в виде 5% мази или присыпок. При заболеваниях прямой кишки (зуд, трещины, геморрой) ректально в свечах, содержащих 0,05—0,1 г. При спазмах и болях в желудке, тошноте и рвоте внутрь взрослым по 0,3 г 3—4 раза в день; детям до 1 года по 0,02—0,04 г, 2—5 лет по 0,05—0,1 г, 6—12 лет по 0,12—0,25 г на прием.

Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,5 г, суточная 1.5 г.


Порошок, таблетки по 0,3 г, 5% мазь. Входит в состав свечей «Анестезол». Хранение: список Б; в хорошо укупоренной таре, предохраняющей от действия света

Дикаин, Dicainum
Для поверхностной анестезии: в глазной практике 0,25%; 0,5% и 1% растворы (2—3 капли); для длительной анестезии — глазные пленки с 0,00075 г дикаина; в оториноларингологии 0,5—3% растворы (взрослым до 3 мл, детям старшего возраста не более 1—2 мл 0,5% раствора). Для перидуральной анестезии 0,3% раствор с 0,1% раствором адреналина гидрохлорида (из расчета 1 капля на 5 мл раствора анестетика), фракционно по 5 мл, до 15—20 мл.

Высшие дозы для взрослых: при анестезии дыхательных путей 0,09 г (3 мл 3% раствора) однократно; для перидуральной анестезии — 0,075 г (25 мл 6,3% раствора) однократно
Противопоказан при общем тяжелом состоянии больных и детям до 10 лет. В глазной практике препарат нельзя применять при кератитах
Повреждение эпителия роговицы, расширение сосудов конъюнктивы
Порошок и гласные пленки с дикаином, содержащие по 0,00075 г препарата. Хранение: список А, в хорошо укупоренной таре

Кокаина гидрохлорид. Cocaini hydrochloridum
Для поверхностной анестезии: в глазной практике 1—3% растворы (2—3 капли); в оториноларингологии 2—5% растворы (0,5—1 мл).

Высшие дозы для взрослых (разовая и суточная) 0,03 г
Противопоказан детям, лицам преклонного, возраста, наркоманам, больным глаукомой
Расширение зрачка, слущивание эпителия роговицы, повышение внутриглазного давления, острый приступ глаукомы
Порошок. Хранение: список А, в хорошо укупоренных банках оранжевого стекла, в защищенном от света месте

Лидокаин, Lidocainum (синоним: ксикаин, ксилокаин и др.)
Для поверхностной анестезии 1%, 2%, реже 5% растворы (не свыше 20 мл). Для инфильтрационной анестезии 0,25% раствор (до 1000 мл) или 0,5% раствор (не более 500 мл). Для проводниковой анестезии 0,5%. 1 или 2% растворы (до 50 мл). Для перидуральной анестезии 2% раствор (до 20 мл).

В качестве антиаритмического средства для купирования желудочковых аритмий и профилактики фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда вводят вначале струйно (в течение 3—4 мин) И дозах 50—100 мг, затем капельно (0,2% раствор) со скоростью 2 мг в 1 мин. Общее количество раствора, вводимого за сутки, около 1200 мл. При желудочковой экстрасистолии препарат иногда назначают внутрь по 0,25—0,5 г 3 раза в день

При быстром внутривенном введении возможно снижение АД вплоть до коллапса. Для предупреждения этого осложнения используют эфедрин или другие сосудосуживающие средства
Ампулы по 10 и 20 мл 1% раствора, по 2 и 10 мл 2% раствора, по 2 мл 10% раствора; драже по 0,25 г. Хранение: список Б.



Новокаин, Novocainum (синоним: прокаина гидрохлорид и др.)
Для инфильтрационной анестезии 0,25—0,5% растворы. Для проводниковой анестезии 1—2% растворы. Для паранефральной блокады 0,25% раствор (100—150 мл) или 0,5% раствор (50—80 мл). Для вагосимпатической блокады 0,25% раствор (30—100 мл). При лечении некоторых заболеваний (эндартериита и др.) препарат вводят внутривенно в виде 0,25—0,5% растворов (от 1 до 15 мл) или внутримышечно в виде 2% раствора по 5 мл 3 раза в неделю курсами по 12 инъекций, после чего делают 10-дневный перерыв.

Высшие дозы (для взрослых) при инфильтрационной анестезии: первая разовая в начале операции не выше 1,25 г (0,25% раствор, 500 мл) и 0,75 г (0,5% раствор, 150 мл), в дальнейшем на протяжении каждого часа операции не выше 2,5 г (0,25% раствор, 1000 мл) и 2 г (0,5% раствор, 400 мл), разовые дозы: при приеме внутрь 0,25 г, при внутримышечном введении 0,1 г (2% раствор, 5 мл), при внутривенном введении 0,05 г (0,25% раствор, 20 мл); суточные дозы при приеме внутрь 0,75 г, при внутримышечном (2% раствор) и внутривенном (0,25% раствор) введении 0,1 г

При повышенной чувствительности к препарату возможны головокружение, общая слабость, снижение АД, коллапс, аллергические реакции
Порошок и ампулы по 1; 2,5; 10 и 20 мл 0,25% и 0,5% растворов и по 1; 2; 5 и 10 мл 1% и 2% растворов; флаконы, содержащие по 200 и 400 мл стерильных 0,25% и 0,5% растворов; 5% и 10% мази; свечи, содержащие 0,1 г. Хранение: список Б; в защищенном от света месте

Пиромекаин, Pyromecainum (синоним бумекаин)
Для поверхностной анестезии: в глазной практике 0,5% раствор (1—2 капли), в оториноларингологии 1% — 2% растворы (1—5 мл), в стоматологии 1%—2% растворы (1—5 мл) и 5% мазь. Для эндоскопических диагностических исследований и лечебных процедур 2% раствор (2—5 мл), при бронхографии 10—15 мл, при раздельной интубации бронхов от 14 до 35 мл (в среднем 20 мл), для анестезии уретры (у мужчин) 2% раствор (10 мл). Высшая разовая доза 1 г.

В качестве антиаритмического средства 1% раствор вводят в вену вначале струйно в дозах 0,05—0,1 г в течение 3—5 мин, затем капельно со скоростью 0,002 г в 1 мин. Средняя разовая доза при введении в вену 1% раствора 0,1 г, высшая суточная доза 1,5 г

Побледнение кожи и слизистых оболочек, слабость, головная боль, головокружение
Растворы 0,5%, 1%, 2% в ампулах по 10 мл; 1% раствор с глюкозой (для внутривенных инъекций) в ампулах по 10 мл; 5% мазь в тубах по 30 г. Хранение: список Б.



Тримекаин, Trimecainum (синоним: мезокаин и др.)
Для инфильтрационной анестезии 0,125% раствор (до 1500 мл). Высшая доза при применении 0,125%, 0,25% и 0,5% растворов 2 г.

Для проводниковой анестезии 1% раствор (до 100 мл) или 2% раствор (до 20 мл). Для перидуральной анестезии 1% раствор (для новорожденных и детей до 1 года) и 2% растворы: вводят по 5 мл каждые 5 мин (до 25 мл). Для спинномозговой анестезии 5% раствор (2—3 мл). Для поверхностной анестезии 2—5% растворы (в глазной практике 4—8капель, в оториноларингологии 2—8капель).

В качестве антиаритмического средства вводят в вену в виде 2% раствора вначале струйно в дозе 0,08—0,12 г в течение 3—5 мин, затем капельно со скоростью 10—40 капель 0,2% раствора в 1 мин. Высшая суточная доза 1 г

Такие же, как у новокаина (см. выше)
Порошок; ампулы по 2,5 и 10 мл, 1% раствора; по 1; 2; 5 и 10 мл 2% раствора и по 1 и 2 мл 5% раствора. Хранение: список Б.

Анестетики общие (синоним: средства для наркоза, наркотические средства) — лекарственные средства, вызывающие состояние наркоза.

Различают ингаляционные и неингаляционные А о. К ингаляционным относят летучие жидкости (эфир для наркоза, фторотан, трихлорэтилен, метоксифлуран, хлорэтил, энфлуран и др.) и газообразные вещества (закись азота, циклопропан). Неингаладионные общие анестетики включают окси- и тиобарбитураты (гексенал, тиопентал-натрий), а также соединения небарбитуровой структуры (пропанидид, предион, альгезин, кетамин, оксибутират натрия).

Считают, что, действуя на липидную матрицу возбудимых мембран, ингаляционные А. о. способствуют изменению вязкостных свойств мембран и тем самым влияют на функцию ионных каналов, свойства связанных с мембранами белков, в частности рецепторных протеинов. Затрудняется также выход медиаторов из гранул, везикул, пресинаптических окончаний. Некоторые общие анестетики (например, закись азота) активируют эндогенную опиоидную систему, что играет роль в их аналгетическом действии.

Неингаляционные общие анестетики имеют, очевидно, иной механизм действия. Так, барбитураты способны связываться с так называемым ГАМК-бензодиазепин-барбитуратным рецепторным комплексом, потенцируют эффект g-аминомасляной кислоты (ГАМК). Эффект кетиока связывают с влиянием на возбуждающие метил-аспартатные рецепторы и на опиоидные рецепторы.

В дозах, вызывающих хирургический наркоз, влияние А. о. на возбудимые мембраны нейронов проявляется нарушением синаптической передачи, изменением основных характеристик рефлекторного ответа (увеличением латентного периода, уменьшением его амплитуды и последействия), блокадой полисинаптических систем мозга (в ретикулярной активирующей системе, коре). Отдельные общие анестетики существенно отличаются по особенностям угнетающего действия на центральную нервную систему. Барбитураты сильнее подавляют стволовую ретикулярную активирующую систему; эфир для наркоза и циклопропан в большей степени влияют на кортикальные проекционные зоны, кетамин нарушает таламокортикальные связи.

Состояние наркоза развивается стадийно. Выраженность стадий наркоза определяется фармакокинетическими свойствами А. о. (скоростью насыщения мозга), путями введения препаратов (при внутривенном введении быстрее создается наркотическая концентрация), техникой введения в наркоз и некоторыми другими факторами. Однако при современном многокомпонентном обезболивании (см. Анестезия общая) стадийность наркоза не выражена.

Скорость наступления эффекта при ингаляционном наркозе зависит от коэффициента распределения «кровь/газ». При использовании ингаляционных общих анестетиков, хорошо растворимых в крови (эфира для наркоза, метоксифлурана), требуется некоторое время для создания их определенного напряжения в крови, в связи с чем наркоз при их вдыхании развивается медленнее по сравнению с А. о., плохо растворимыми в крови (закисью азота, циклопропаном). У препаратов, хорошо растворимых в воде и жирах, после прекращения ингаляции наблюдается следовое угнетение, обусловленное их освобождением из жировых депо. Сила наркотического действия ингаляционных А. о. коррелирует с липофильностью, определяемой по коэффициенту распределения «масло/газ», и характеризуется минимальной альвеолярной концентрацией, т. е. той концентрацией препарата в альвеолярном воздухе, при которой у 50% больных отсутствует двигательная реакция на сильный ноцицептивный раздражитель (например, на разрез кожи). Наркотическая активность ингаляционных А. о. уменьшается в последовательности: метоксифлуран, фторотан, эфир для наркоза, циклопропан, закись азота. Ингаляционные общие анестетики выводятся из организма в основном в неизмененном виде легкими, однако около 15% фторотана и около 50% метоксифлурана подвергается биотрансформации.

Неингаляционные общие анестетики из группы барбитуратов при внутривенном введении быстро насыщают хорошо васкуляризованные органы, в т.ч. головной мозг, чем обусловлено очень быстрое развитие их эффекта. В последующем происходит перераспределение барбитуратов в менее васкуляризованные ткани, включая жировую, со снижением их концентрации в плазме. Медленное освобождение барбитуратов из жировых депо в кровь является основной причиной длительного следового угнетения центральной нервной системы, возникающего при применении этих общих анестетиков. Барбитураты в значительной мере связываются с белками плазмы, в связи с чем при выраженной гипопротеинемии их действие значительно усиливается вследствие возрастания в крови свободной (активной) фракции этих препаратов. Биотрансформация неингаляционных А. о. происходит в печени, и при нарушении ее функций эффект таких А. о. пролонгируются.

Основным показанием к применению общих анестетиков является обезболивание при оперативных вмешательствах. В зависимости от конкретных клинических задач и с учетом свойств препаратов А. о. используются для мононаркоза или многокомпонентного комбинированного обезболивания. В последнем случае с помощью А. о. достигается выключение сознания и определенный уровень подавления реакций на ноцицептивные раздражители. В современных схемах, используемых для общего обезболивания, общие анестетики, как правило, применяются на фоне премедикации, усиливающей действие препаратов данной группы, предупреждающей и уменьшающей их нежелательные эффекты.

Для мононаркоза А. о. используют при кратковременных операциях (удалении поверхностных опухолей, вскрытии абсцессов), а также при болезненных лечебных и диагностических процедурах (репозиции отломков, обработке ожоговых ран, эндоскопии, катетеризации и др.). Препараты с выраженным аналгетическим действием (закись азота, трилен, метоксифлуран) могут применяться для обезболивания родов, лечебного обезболивания (например, при болевом синдроме, обусловленном инфарктом миокарда, коликах, неврологических заболеваниях, травмах), в послеоперационном периоде. Барбитураты используют не только в качестве общих анестетиков, но и для купирования психомоторного возбуждения и судорожных состояний.

Основные общие анестетики приводятся в таблице.

Таблица

Клинико-фармакологическая характеристика основных общих анестетиков

Названия препаратов и их синонимы
Основные особенности действия
Дозы (концентрации) и способы применения
Показания к применению
Противопоказания
Побочное и токсическое действие, осложнения
Формы выпуска и условия хранения

1
2
3
4
5
6
7

Средства для ингаляционного наркоза
Закись азота, Nitrogenium oxydulatum
Обладает низкой наркотической активностью. Оказывает выраженное аналгетическое действие. Период введения в наркоз — 3—5 мин. Пробуждение быстрое

(3—5 мин). Нетоксичен. Вызывает слабую миорелаксацию
Вводят ингаляционно в концентрациях: для поверхностного наркоза 75—80%, для аналгезии — 40—50%
Обезболивание родов, небольшие операции в стоматологии, гинекологии, болезненные лечебные и диагностические процедуры, аутоаналгезия, купирование болевого синдрома. В сочетании с другими А. о., средствами нейролептаналгезии — для хирургического обезболивания
Выраженные гипоксические состояния
Диффузионная гипоксия в первые минуты после прекращения подачи кислороде (из-за активной диффузии закиси азота из крови и вытеснения кислорода из альвеолярного воздуха), угнетение кроветворения (тромбоцитопения, агранулоцитоз) при длительной экспозиции
В металлических баллонах серого цвета (с надписью «Для медицинского применения»), содержащих по 10 л препарата в сжиженном состоянии. Хранение: в закрытом помещении вдали от огня

Трихлорэтилен для наркоза, Trichloraethylenum pronarcosi (синоним: трилен,

наркоген и др.)
Высокоактивный препарат с малой наркотической широтой. Период введения в наркоз — 1—2 мин (без раздражения слизистых оболочек, удушья, стадии возбуждения). В периоде поддержания — недостаточная миорелаксация при допустимых концентрациях. Пробуждение быстрое (3—5 мин). Сильный аналгетический эффект
Вводят ингаляционно для наркоза (в концентрациях 0,6—1,2 объемных %) по полуоткрытой системе с помощью наркозных аппаратов с калиброванным испарителем без абсорбера. Для аналгезии препарат вводят в концентрациях 0,3—0,6 объемных %
Наркоз. В аналгетических концентрациях — для обезболивания родов, при кратковременных операциях, болезненных диагностических и лечебных процедурах. Для аутоаналгезии препарат применяют с помощью специального аппарата (аналгизера). Купирование болевого синдрома
Заболевания печени, почек, сердечные аритмии, диабет, токсикозы беременных
В наркотических дозах может вызывать поверхностное частое дыхание, сердечные аритмии, угнетение сократительной функции миокарда, тахикардию; оказывает гепато- и нефротоксическое действие. В дыхательном контуре с поглотителем СО2 образует токсичные продукты
Флаконы по 100 мл. Хранение: список Б; в защищенном от света месте. Через каждые 6 мес. подвергается аналитической проверке

Фторотан, Phthorothanum (синоним: галотан, наркотан, флюотан и др.)
Обладает высокой наркотической активностью и небольшой наркотической широтой. Период введения в наркоз — 2—5 мин (без удушья и заметной стадии возбуждения). В периоде поддержания вызывает миорелаксацию и снижение АД (на 10—20%). Вентиляцию легких снижает пропорционально глубине наркоза, повышает тонус вагуса. Период выведения — 5—10 мин, посленаркозная депрессия — 40—60 мин. Обладает бронхолитическим действием, уменьшает саливацию, секрецию бронхиальных желез. Оказывает слабое аналгетическое действие
Вводят ингаляционно в концентрациях: в периоде введения — 2—3 объемных %, в периоде поддержания —1—2 объемных %
Мононаркоз, комбинированный наркоз (с закисью азота, эфиром) у больных всех возрастных групп
Гипертиреоз, феохромоцитома, гипотония, сердечная недостаточность. нарушения функций печени
В периоде введения может вызывать рефлекторные реакции (при высоких концентрациях); в периоде поддержания — коллапс, угнетение дыхания, гипоксию, гиперкапнию, угнетение сократительной функции миокарда, аритмогенный эффект, сенсибилизацию миокарда к катехоламинам. В посленаркозном периоде возможны озноб нарушение функций печени. Обладает гепатотоксическим действием, вызывает аллергические реакции
В склянках — оранжевого стекла по 50 мл. Хранение: список Б; в прохладном, защищенном от света месте

Циклопропан, Cyclopropanum
В 7—10 раз активнее закиси азота. Очень взрывоопасен. Период введения 2—3 мин (без удушья, раздражения слизистых, стадии возбуждения). В периоде поддержания вызывает удовлетворительную миорелаксацию, увеличение сердечного выброса, повышение АД, угнетает дыхание, повышает активность вагуса (брадикардия). Пробуждение быстрое (5—10 мин). Оказывает слабый аналгетический эффект
Вводят ингаляционно в концентрациях: в периоде введения — 15—20 объемных %. в периоде поддержания — 10—12 объемных %
Мононаркоз и наркоз в комбинации с другими общими анестетиками (закисью азота, эфиром) в смеси с кислородом
Сердечные аритмии, тиреотоксикоз, феохромоцитома
Ларингоспазм, угнетение дыхания, ацидоз, гиперкапния, сердечные аритмии, сенсибилизация миокарда к катехоламинам, коллапс в посленаркозном периоде («циклопропановый шок»)
В металлических баллонах оранжевого цвета (с надписью «Осторожно. Циклопропан. Огнеопасно»), содержащих по 1 и 2 л в сжиженном состоянии. Хранение: в закрытом помещении вдали от огня

Эфир для наркоза, Aether pro narcosi
Обладает умеренной наркотической активностью и имеет достаточную наркотическую широту. Взрывоопасен. Период введения 15—20 мин. Вызывает ощущение удушья, стадию возбуждения. Период выведения 15—40 мин (в зависимости от глубины и длительности наркоза). Продолжительная (несколько часов) посленаркозная депрессия. Обладает аналгетическими свойствами, в периоде поддержания наркоза вызывает миорелаксацию
Вводят ингаляционно в концентрациях: в периоде введения в наркоз 10—15 объемных %, в периоде поддержания — 3,5—5 объемных %
Поддержание хирургического наркоза в сочетании с другими ингаляционными и неингаляционными анестетиками
Острые воспалительные заболевания органов дыхания, выраженная гипертензия, миастения, сердечная недостаточность, нарушение функций печени и почек
В периоде введения в наркоз возможны рвота, усиление секреции слюнных желез, ларингоспазм и другие рефлекторные реакции. При длительном и глубоком наркозе вызывает угнетение дыхания и сердечной деятельности, гипоксию, гиперкапнию, ацидоз. В посленаркозном периоде возможны рвота, нарушение функций печени, бронхопневмония
В склянках оранжевого стекла по 100 и 150 мл. Хранение: список Б; в прохладном, защищенном от света месте вдали от огня

Средства для неингаляционного наркоза
Гексенал, Hexenalum (синоним: гексобарбитал натрий, эвипан и др.)
Обладает высокой активностью и малой наркотической широтой. Вызывает быстрое (в течение нескольких секунд) наступление наркоза. Продолжительность наркоза 20—30 мин. В стадии хирургического наркоза вызывает угнетение дыхания, снижение сердечного выброса, тонуса сосудов, АД. Аналгетический эффект и миорелаксация выражены слабо. Чувствительность к препарату возрастает при ацидозе и гипопротеинемии (увеличение активной фракции в плазме)
Вводят внутривенно (медленно) в 1—2% растворах в дозах 8—10 мг/кг. Высшая разовая и суточная дозы для взрослых в вену 1 г. Для купирования психомоторного возбуждения вводят в вену по 2—10 мл 5 или 10% раствора
Мононаркоз при кратковременных неполостных операциях, диагностических манипуляциях, болезненных лечебных процедурах. Вводный наркоз с переходом на ингаляцию эфира, фторотана, закиси азота (основные наркотики). Базисный наркоз в сочетании с другими общими анестетиками. Купирование психомоторного возбуждения
Нарушение функций печени и почек, выраженные нарушения кровообращения, сепсис, кишечная непроходимость, аллергические реакции, метаболический ацидоз, гипопротеинемия, порфирия
Угнетение вентиляции легких, нарушение сердечной деятельности, аллергические реакции
По 1 г во флаконах. Хранение: список Б; в сухом, прохладном, защищенном от света месте

Кетамин, Ketaminum (синоним калипсол, кеталар и др.)
Вызывает наркоз через 1—2 мин (после внутривенного введения) или 4—8 мин (после внутримышечного введения). Продолжительность наркоза — соответственно 10—20 мин и 30—40 мин. Увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс, АД; вентиляцию легких не угнетает. После введения препарата мышечный тонус сохраняется, гортанные и глоточные рефлексы повышаются, слюноотделение усиливается. Оказывает выраженный аналгетический эффект, сохраняющийся в посленаркозном периоде
Для достижения хирургической стадии наркоза вводят внутривенно из расчета 0,0015—0,002 мг/кг или внутримышечно из расчета 6—8 мг/кг. Для предупреждения гиперсаливации перед применением препарата вводят м-холиноблокаторы (атропин и др.)
Вводный наркоз, базисный наркоз в сочетании с ингаляционными анестетиками (фторотаном, закисью азота), кратковременная хирургическая анестезия и обезболивание при болезненных процедурах
Выраженная гипертензия, нарушения общего и мозгового кровообращения, аневризмы, заболевания глотки, гортани, бронхов, повышение внутриглазного давления, психические заболевания
Угнетение дыхания (при быстром внутривенном введении), жжение и покраснение по ходу вены. В посленаркозном периоде нередко вызывает психомоторное возбуждение, галлюциноз, купируемые диазепамом, барбитуратами
Под названием «Кеталар» выпускается во флаконах по 10 и 20 мл с содержанием в 1 мл соответственно 0,05 и 0,01 г препарата, а под названием «Калипсол» — в ампулах по 10 мл с содержанием в 1 мл 0,05 г препарата. Хранение: список А

Натрия оксибутират, Natrii oxybutyras
Нетоксичный анестетик с низкой наркотической активностью. Аналгетический эффект слабо выражен. Обладает седативным, снотворным, антигипоксическим действием. Сознание выключается через 5—7 мин (при внутривенном введении), хирургический наркоз вызывает через 30—40 мин. Продолжительность наркоза — до 2—4 ч. Снижает содержание калия в крови
Для достижения наркотического эффекта препарат вводят внутривенно (медленно) из расчета 0,07—0,12 г/кг (ослабленным больным — 0,05—0,07 г/кг); внутримышечно — 0,12—0,15 г/кг или внутрь — 0,1—0,2 г/кг. Для обезболивания родов обычно вводят в вену 15 мл 20% раствора с 20 мл 40% раствора глюкозы или дают внутрь в дозе 2—4 г
Вводный наркоз, базисный наркоз в сочетании с ингаляционными анестетиками или средствами нейролептаналгезии. Мононаркоз при неполостных операциях с сохранением спонтанного дыхания. Обезболивание родов. Предпочтителен у ослабленных больных с гипоксическими явлениями, в педиатрии, акушерстве
Миастения, гипокалиемия
Тремор, двигательное возбуждение, рвота, гипокалиемия
Порошок; ампулы по 10 мл 20% раствора; 5% сироп во флаконах по 400 мл. Хранение: список Б; в защищенном от света месте. Вскрытые флаконы хранят в холодильнике

Преднон, Predionum (синоним: виадрил, пресурен, гидроксидион и др.)
Обладает слабой наркотической активностью. Малотоксичен. При внутривенном введении наркоз наступает через 3—5 мин и продолжается в среднем 30—40 мин (иногда до 2—3 ч). Оказывает слабый аналгетический эффект
Вводят в вену в виде 5% раствора в дозах из расчета 0,01—0,012 г/кг (для вводного наркоза) или 0,015—0,02 г/кг (для моно- и базисного наркоза). Растворы препарата готовят непосредственно перед употреблением на изотонических растворах натрия хлорида или глюкозы, а так же на воде для инъекций. До введения предиона рекомендуют ввести в вену 0,25—0,5% раствор новокаина, а после предиона вену «промывают» растворителем (для профилактики боли и раздражения стенки вены)
Вводный наркоз, базисный наркоз в сочетании с ингаляционными анестетиками (эфиром, фторотаном, закисью азота), мононаркоз
Тромбофлебиты
Раздражение и болезненность по ходу вен, флебит
Ампулы и флаконы емкостью 20 мл) содержащие по 0,5 г препарата. Хранение: список Б; в защищенном от света месте

Пропанидид, Propanididum (синоним: сомбревин, эпонтол и др.)
Является препаратом ультракороткого действия. При внутривенном введении наркоз развивается в течение 20—40 с. Продолжительность наркоза — 3—5 мин. Полное восстановление через 20—30 мин
Вводят внутривенно (медленно) из расчета 0,005—0,01 г/кг (ослабленным больным из расчета 0.003—0,004 г/кг). Взрослым вводят в виде 5% раствора, детям, пожилым и ослабленным лицам — в виде 2,5% раствора. При повторном введении дозу препарата снижают на 1/4—1/3
Мононаркоз при кратковременных операциях (в т.ч. в амбулаторных условиях), диагностических и лечебных манипуляциях. Вводный наркоз
Печеночная и почечная недостаточность, выраженная сердечная и коронарная недостаточность. гипертензия. Не рекомендуется детям младше 4 лет
Учащение дыхания с последующим угнетением, тахикардия, стимуляция моторной активности (вздрагивания, непроизвольные движения), рвота в посленаркозном периоде, аллергические реакции
Ампулы по 10 мл 5% раствора. Хранение: список Б

Тиопевтал-натрий, Thiopentalum-natrium (синоним: пентотал-натрий, тионембутал и др.)
По основным свойствам близок к гексеналу, но несколько активнее его. Вызывает наркоз в течение нескольких секунд. Продолжительность наркоза — 20—25 мин. Угнетает дыхание при сохранении гортанных и глоточных рефлексов. Аналгетический эффект незначителен. Активирует вагусные реакции, повышает секрецию слизи, тонус бронхов. Гемодинамические эффекты выражены слабее, чем у гексенала, а миорелаксирующий эффект сильнее. Вызывает длительный посленаркозный сон
Вводят внутривенно (медленно) взрослым в виде 2—2,5% растворов, детям, ослабленным больным и лицам преклонного возраста — в виде 1% раствора. Наркотическая доза для взрослых составляет 20—30 мл 2% раствора. Высшая разовая доза для взрослых в вену — 1 г. Растворы препарата готовят непосредственно перед употреблением на воде для инъекций. Растворы препарата нельзя смешивать в одном шприце с дитилином, аминазином, пентамином, арфонадом и дипразином
Те же, что у гексенала
Те же, что у гексенала. Кроме того, препарат противопоказан при бронхообструктивных заболеваниях
Те же, что у гексенала, а также ларингоспазм и бронхоспазм
Во флаконах, содержащих по 0,5 и 1 г препарата. Хранение: список Б; в прохладном, защищенном от света месте

Анетодермия (anetodermia, греч. anetos расслабленный, вялый + derma кожа; синоним пятнистая атрофия кожи) — разновидность очаговой первичной атрофии кожи. Встречается редко, преимущественно у женщин молодого и среднею возраста. Этиология не известна. В отдельных случаях выявлена связь с хронической инфекцией (туберкулезом, лепрой). Иногда наблюдаются положительные результаты лечения пенициллином, что подтверждает инфекционную теорию. Предполагается влияние нейроэндокринных нарушений.

В ранней стадии развития А. в отечной дерме вокруг расширенных сосудов отмечаются лимфогистиоцитарная инфильтрация, разрушение эластических волокон, позднее атрофия эпидермиса и подкожной клетчатки.

Различают эритематозно-уртикарную (анетодермия Ядассона — Пеллиццари) и псевдотуморозную (анетодермия Швенингера — Буции) формы А. Эритематозно-уртикарная А. обычно локализуется на туловище, плечах и бедрах, иногда на лице и шее, начинается с появления синюшно-розовых пятен или волдырей округлых очертаний до 1 см в диаметре. В течение первых недель отмечается небольшой рост элементов, затем они постепенно блекнут, западают от центра к периферии и превращаются в округлые белесоватые участки сморщенной атрофичной кожи до 3 см в диаметре. При надавливании на них легко выявляется ямка (ощущение провала в пустоту).

Псевдотуморозная (опухолевидная) А. характеризуется образованием многочисленных округлых голубовато-белых грыжеподобных выпячиваний атрофичной кожи до 1—2 см в диаметре, мягких на ощупь, которые легко вдавливаются пальцем: чаще локализуются на спине и разгибательных поверхностях конечностей. Субъективные ощущения обычно отсутствуют.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и подтверждают в сомнительных случаях гистологическим исследованием кожи. Дифференциальный диагноз проводят с мелкоочаговой склеродермией, склероатрофическим лихеном, атрофическим красным плоским лишаем, вторичными Рубцовыми атрофиями.

Лечение проводится амбулаторно дерматологом. В ранней стадии заболевания применяют пенициллинотерапию, в поздних стадиях лечение безуспешно. Прогноз для жизни благоприятный; атрофические изменения кожи необратимы. Профилактика не разработана.

См. также Кожа.

Анизокория (anisocoria; греч. anisos неравный + kore зрачок) — неравенство величины зрачков, связанное с нарушением иннервации двух гладких внутренних мышц глаза (круговой мышцы — суживающей зрачок, и радиальной мышцы расширяющей его). В норме указанные мышцы-антагонисты находятся в каждом глазу в состоянии уравновешенного тонуса, который обеспечивается сбалансированной парасимпатической (ветви глазодвигательного нерва) и симпатической (проводники от цилиоспинального центра, расположенного в боковых рогах CVIII—ThI, сегментов спинного мозга) иннервацией. Величина зрачков регулируется рефлекторно. Она изменяется в зависимости от освещенности, при конвергенции и аккомодации, болевых раздражениях и др. Афферентные и эфферентные звенья рефлекторной дуги зрачкового рефлекса обеспечивают содружественную иннервацию внутренних мышц обоих глаз, чем и поддерживается симметрия величины зрачков.

Анизокория может проявляться односторонним расширением зрачка (мидриаз) или его сужением (миоз). Мидриаз может быть связан с поражением системы глазодвигательного нерва или раздражением симпатических «зрачковых» волокон, Миоз, напротив, возникает при нарушении симпатической иннервации глаза, чаше в виде одного из компонентов Бернара — Горнера синдрома, или в результате раздражения добавочного ядра среднего мозга и парасимпатических волокон, направляющихся от него к мышце, расширяющей зрачок. А. может являться следствием поражения зрительного нерва и зрительного тракта, верхних холмиков четверохолмия, ядер и волокон глазодвитательного нерва, цилиоспинального центра, нижней ветви плечевого сплетения, симпатического каротидного сплетения, верхнего шейного симпатического ганглия, а также симпатических путей, идущих вдоль ствола головного мозга от гипоталамуса к цилиоспинальному центру. А. наблюдается при опухолях ствола мозга, абсцессах задней черепной ямки, черепно-мозговой травме, эпидемическом энцефалите, сирингобульбии, сирингомиелии с локализацией в области цилиоспииального центра, нейросифилисе, стволовом инсульте, аневризме сосудов мозга, артериосинусном соустье и др. Кроме того, А. может возникать при патологических процессах в области шеи, при которых происходит сдавление или травматизация плечевого сплетения (нижняя форма плексита Дежерин-Клюмпке, выраженный остеохондроз шейного отдела позвоночника, синдром шейного ребра, синдром лестничной мышцы и др.). А. наблюдается иногда при заболеваниях, при которых глаза и система их иннервации в патологический процесс не вовлекаются, например при заболеваниях внутренних органов (опухоль, туберкулез легкого и др.), позвоночника, щитовидной железы, что обусловлено рефлекторными реперкуссивными влияниями на пути и центры симпатической и парасимпатической иннервации глаз. Изолированная А., без других зрачковых и неврологических расстройств, наблюдается довольно часто (врожденная особенность, последствия травмы глаза или воспалительного процесса в нем) и не имеет большого диагностического значения. Нередко А. возникает во время приступа мигрени.

Выявление А. требует детального обследования больного невропатологом и окулистом, которые решают вопрос о дальнейшем его ведении. Для фармакологических проб с целью дифференциации А. афферентной или эфферентной природы применяют препараты, расширяющие зрачок, например атропин. При оценке А. следует помнить, что у ряда пациентов она может длительно сохраняться после осмотра окулистом вследствие неравномерного реагирования зрачков на введение средств, расширяющих зрачок. Терапия определяется основным заболеванием.

Анкилоз (ankylosis; греч. ankylos кривой, изогнутый + -osis) — отсутствие подвижности в суставе, развившееся вследствие воспаления, дегенеративного процесса, травмы или созданное искусственно путем хирургического вмешательства, — см. Суставы.

Анкилостомидозы (ancylostomidoses) — гельминтозы из группы нематодозов, вызываемые анкилостомидами, К А. относят анкилостомоз и некатороз.

Возбудитель анкилостомоза — анкилостома — круглый червь розовато-белого цвета, длина самца 8—11 мм, длина самки 10—14 мм. Головной конец гельминта загнут в брюшную сторону; на ротовой капсуле имеется 4 крючковидных зубца, с помощью которых он прикрепляется к слизистой оболочке тонкой кишки. Возбудитель некатороза — некатор — круглый червь серовато-желтого цвета, длина самца 5—9 мм, самки — 9—12 мм; головной конец загнут на спинную сторону, ротовая капсула снабжена двумя острыми режущими пластинками. Яйца анкилостомид очень схожи. Продолжительность жизни анкилостомы 4—5 лет, некатора — до 15 лет.

Анкилостомидозы — геогельминтозы; они широко распространены в зонах влажных тропиков и субтропиков: анкилостомоз — преимущественно в Европе и Юго-Восточной Азии, некатороз — в Африке и Южной Америке, на территории СССР — в Азербайджане, Туркмении, Грузии. Яйца гельминтов с фекалиями попадают в почву, где при достаточной влажности и t°24—32° становятся инвазионными в течение 7—12 дней. Личинки способны подниматься из почвы по стеблям увлажненных растений на высоту до 1 м. Возможно образование очагов А. в угольных и горнорудных шахтах. Источник инвазии — больные анкилостомидозами. Личинки проникают в организм человека через кожу, иногда через слизистые оболочки; возможно также заражение через загрязненные личинками пищу, воду.

В ранней стадии патогенез А. определяется токсико-аллергическим воздействием ферментов личинок паразита, продуктов их распада и деструкции тканей при миграции личинок по тканям и кровеносным сосудам. В хронической стадии болезни основным патогенетическим фактором является повреждение слизистой оболочки тонкой кишки хитиновыми зубами и режущими пластинками гельминта с проникновением в поврежденные участки секрета, обладающего антикоагулянтными свойствами и вызывающего длительное кровотечение с развитием железодефицитной анемии. Анемия особенно выражена на фоне белково-витаминной недостаточности, у беременных, детей первого года жизни.

Проникновение личинок анкилостомид через кожу может вызывать (чаще при повторных заражениях) местные экссудативные, эритематозные высыпания на коже, зуд. В течение последующих 3—5 дней возможны кашель, одышка, умеренные боли в животе, при массивной инвазии летучие инфильтраты в легких, пневмония, понос. Типична эозинофилия крови до 30—60%. Для хронической стадии А. характерны боли в эпигастральной области, иногда приступообразные, боли в правой подвздошной области, симулирующие аппендицит, при длительной инвазии (суперинвазиях) — тошнота, метеоризм, поносы. Наиболее характерны гипохромная микроцитарная анемия, гипопротеинемия, ахилия, которые проявляются бледно-серой окраской кожи, слабостью, шумом в ушах, одышкой, потерей аппетита, иногда отеками. В части случаев, особенно при выраженном зуде и расчесах, наблюдается вторичное инфицирование очагов поражения кожи пиококками, развиваются фолликулиты, фурункулы, возможны гангренозные язвы.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза и подтверждают обнаружением в фекалиях яиц анкилостомид (см. Гельминтологические методы исследования). Лечение проводят амбулаторно пирантела памоатом, вермоксом (см. Противоглистные средства), контрольная овоскопия проводится через 2—3 недели. При выраженной анемии (уровень гемоглобина ниже 50 г/л) предварительно назначают препараты железа, белково-витаминную диету, позволяющие поднять уровень гемоглобина до 70—80 г/л. При гипопротеинемии наряду с заместительной белковой терапией необходима срочная дегельминтизация. Прогноз при своевременном лечении — благоприятный; в тяжелых случаях при отсутствии лечения возможен летальный исход.

Профилактика заключается в выявлении, лечении и диспансеризации больных А., проведении санитарно-гигиенических мероприятий, исключающих фекальное загрязнение окружающей среды, обеспечении населения обеззараженной водой, гигиеническом, воспитании населения, дегельминтизации фекалий, используемых для удобрения почвы в очагах А., растворами лизола — 8%, крезола — 2%, карбатиона — 8%. Загрязненную фекалиями почву обрабатывают хлоридом натрия в количестве 0,5—1 кг/м2 или 3% раствором карбатиона из расчета 4 л/м2 каждые 10 дней в теплое время года.

Анксиолитические средства (Anxiolytica; лат. anxietas тревожное состояние, страх + греч. lytikos освобождающий, избавляющий; синонимы: антифобические седативные средства, атарактики, малые транквилизаторы, транквилизаторы) — психотропные средства, избирательно подавляющие чувство эмоционального напряжения, беспокойства, тревоги, страха; применяются в основном при невротических состояниях.

По химическому строению среди А. с. различают производные бензодиазепина (бромазепам, диазепам, лоразепам, медазепам, нозепам, феназепам и др.) и А. с. из иных классов химических соединений (буспирон, грандаксин, мебикар, триоксазин и др.).

Анксиолитические средства обладают анксиолитическим (устранение чувства эмоционального напряжения, беспокойства, тревоги, страха) свойством. Кроме того, большинство А. с. вызывают также седативный и снотворный эффекты, оказывают противосудорожное действие, понижают тонус скелетной мускулатуры и усиливают эффект веществ, угнетающих ц.н.с.: средств для наркоза, снотворных средств, опиоидных анальгетиков, спирта этилового и др.

Наиболее широко в медицинской практике используют А. с. из группы производных бензодиазепина. Эти вещества увеличивают эффективность тормозных процессов в ц.н.с., медиатором которых является g-аминомасляная кислота (ГАМК). Это происходит в результате активирования бензодиазепиновых рецепторов, являющихся составной частью так называемого ГАМК-бензодиазепинового рецепторного комплекса. Взаимодействие А. с. с бензодиазепиновыми рецепторами приводит к повышению эффективности эндогенной ГАМК, способствующей увеличению частоты «открывания» хлорных каналов в мембранах нейронов и возникновению гиперполяризации этих мембран. Анксиолитический, седативный, снотворный, противосудорожный и миорелаксирующий эффекты А. с., по-видимому, связаны с бензодиазепиновыми рецепторами разных типов, плотность которых в определенных структурах ц.н.с. неодинакова. В реализацию анксиолитического и других эффектов бензодиазепинов опосредованно вовлекаются серотонинергические, адренергические, дофаминергические и холинергические нейроны. Кроме того, бензодиазепиновые А. с. ослабляют эффекты возбуждающих аминокислот (глутаминовой, аспарагиновой) в отношении нейронов разных уровней ц.н.с.

Анксиолитическое действие буспирона и его аналогов обусловлено, по-видимому, снижением активности серотонинсодержащих нейронов, в частности ядер шва ствола мозга, что является результатом активации этими веществами серотониновых рецепторов подтипа 1А в тормозных соматодендритных синапсах этих нейронов. Эти вещества, в отличие от бензодиазепинов, не взаимодействуют с ГАМК-бензодиазепиновым рецепторным комплексом, почти не обладают противосудорожными, снотворным действием, не способствуют расслаблению мышц и не вызывают лекарственной зависимости.

Наибольшей анксиолитической активностью отличаются диазепам и феназепам, седативной и снотворной — феназепам и нитразепам, противосудорожной — клоназепам и феназепам.

При приеме внутрь А. с. хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта. Биотрансформация А. с. происходит в печени. Для некоторых А. с. (например, диазепама, клоназепама, феназепама) характерно образование активных метаболитов с выраженной фармакологической активностью. Другие А. с. (медазепам, лоразепам, нозепам) в процессе биотрансформации в печени не образуют активных метаболитов. Выводятся А. с. главным образом почками.

Применяют А. с. с целью устранения чувства эмоционального напряжения, беспокойства, тревоги, страха и других расстройств при неврозах, в т.ч. при органных неврозах (неврозы сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта), для лечения бессонницы, гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, для психологической реабилитации больных, страдающих ишемической болезнью сердца, аритмиями, бронхообструктивным синдромом. Кроме того, А. с. назначают для снижения повышенного тонуса скелетных мышц при спастических состояниях, связанных с поражениями головного и спинного мозга, а также для купирования алкогольной абстиненции. Способность А. с. усиливать действие средств для наркоза, опиоидных анальгетиков используется в анестезиологической практике. Длительное применение А. с. сопровождается ослаблением познавательных и двигательных процессов, укорочением быстрой фазы сна. Возможны ослабление либидо, возникновение лекарственной зависимости.

Противопоказания: глаукома и доброкачественная гиперплазия предстательной железы, острые заболевания печени и почек, расстройства дыхания центрального происхождения, расстройства сознания, миастении; I триместр беременности, период кормления ребенка грудью. В амбулаторной практике не следует назначать А. с. водителям транспортных средств и другим лицам, чья работа требует быстрых психомоторных реакций.

Формы выпуска и применение основных препаратов изложены ниже.

Алпразолам (алзолам, золдак, кассадан, ксанакс, ламоз, неурол и др.) — таблетки по 0,25; 0,5; 1; 2 и 3 мг. Назначают внутрь взрослым в средней терапевтической дозе 0,25—0,5 мг 3 раза в сут. Высшая суточная доза 3 мг.

Бензоклидин (оксилидин) — таблетки по 20 и 50 мг; 2% и 5% ратворы в ампулах по 1 мл. Назначают внутрь по 20—50 мг 3—4 раза в сут. Подкожно и внутримышечно вводят 2 раза в сут. первоначально в дозе 20 мг, затем разовую дозу увеличивают до 50—100 мг и более; суточная доза до 200—300 мг.

Бромазепам (бромазеп, лексилинум, лексотан, калтепат, норгок и др.) — таблетки по 1,5; 3 и 6 мг. Назначают взрослым внутрь по 1,5—3 мг 2—3 раза в сут.

Гидазепам — таблетки по 20 и 50 мг. Назначают внутрь по 20—50 г 3 раза в сут. Высшая суточная доза при купировании алкогольного абстинентного состояния 500 мг.

Диазепам (апаурин, валиум, реланиум, седуксен, сибазон и др.) — таблетки по 2; 2,5; 5 и 10 мг; драже по 2 и 5 мг; сироп (15 мл—2 мг активного вещества); раствор для инъекций 0,5%. Назначают внутрь взрослым, начиная с дозы 2,5—5 мг 1—2 раза в сут, затем дозу постепенно увеличивают: средняя разовая доза составляет 5—10 мг. Высшая суточная доза 60 мг. Детям назначают на прием в возрасте 1—3 лет по 1 мг, 3—7 лет по 2 мг, 7 лет и старше — 3—5 мг. Суточная дозы составляют соответственно 2; 6 и 8—10 мг.

Клобазам (клармил, магинол и др.) — таблетки по 5 и 10 мг. Назначают внутрь взрослым по 10—20 мг. Детям в возрасте до 3 лет препарат не назначают, старше 3 лет и пожилым больным рекомендуются уменьшенные дозы.

Лоразепам (калмезе, мерлит, трапекс и др.) — таблетки по 0,5, 1, 2 и 2,5 мг. Назначают внутрь по 1 мг 2—3 раза в сут.

Мебикар — таблетки по 300 и 500 мг. Назначают внутрь по 300—500 мг 2—3 раза в сут. независимо от приема пищи.

Медазепам (мезапам, нобрнум, рудотель и др.) — таблетки по 10 мг; гранулы для приготовления суспензии (для детей), емкость содержит 40 мг препарата. Для взрослых средняя разовая доза 10—20 мг, суточная — 30—40 мг, высшая суточная доза 60 мг. Средние дозы для детей 1—2 лет — разовая 1 мг, суточная 2—3 мг; 3—6 лет — разовая 1—2 мг, суточная 3—6 мг; 7—10 лет — разовая 2—8 мг, суточная — 6—24 мг.

Оксазепам (нозепам, тазепам, серакс и др.) — таблетки по 10, 15 и 30 мг. Назначают внутрь независимо от приема пищи в средней разовой дозе для взрослых 20—30 мг, суточная доза 30—90 мг.

Темазепам (сигнопам) — таблетки по 10 мг. Назначают внутрь по 10 мг 3 раза в сут. Доза может быть увеличена до 20 мг на прием.

Тофизопам (грандаксин) — таблетки по 50 мг. Назначают внутрь по 50—100 мг 1—3 раза в сут.

Триметозин (триоксазин) — таблетки по 300 мг. Назначают внутрь после еды по 300 г 2 раза в сут.

Феназепам — таблетки по 0,5, 1 и 25 мг. Назначают внутрь взрослым по 0,25—0,5 мг 2—3 раза в сут. Максимальная суточная доза 10 мг.

Хлордиазепоксид (либриум, напотон, хлозепид, элениум и др.) — таблетки по 5, 1 и 25 мг. Назначают взрослым внутрь, начиная с 5—10 мг в сут. Постепенно увеличивают до суточной дозы 30—50 мг в 3—4 приема.

Ановуляторный цикл (греч. отрицательная приставка an- + овуляция) — менструальный цикл без овуляции и образования желтого тела; наблюдается, например, при нарушении функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы — см. Менструальный цикл.

Аноргазмия (греч. отрицательная приставка an- + оргазм) — отсутствие оргазма при половых сношениях; одна из форм снижения сексуальности у женщин. Употребление в сексологической литературе понятий «фригидность», «половая холодность», «половая анестезия», «анафродизия» и др. в качестве синонимов А. неправомерно, т.к. границы их нечетки: подразумевает снижение сексуальности у женщин в результате ослабления или отсутствия одного или нескольких компонентов полового акта (полового влечения, половой возбудимости, оргазма и т.д.).

Частота возникновения А. зависит от возраста женщины и продолжительности регулярной половой жизни: примерно у 30% женщин оргазм наступает только после родов; после 10—15 лет регулярной половой жизни оргазм испытывают 80—90% женщин. Различают первичную (с начала половой жизни) и вторичную (утрата оргастических ощущений после определенного периода нормально протекавшей половой жизни). Так, у большинства женщин А. отмечается при смене сексуального партнера и после периодов полового воздержания.

В основе А. лежат нарушения психосексуального развития (ранняя психическая депривация, искажение полоролевого поведения или направленности полового влечения и др.), некоторые особенности личности (мнительность, стыдливость, склонность к фиксации на отрицательных эмоциях), психогенные факторы (грубая дефлорация, попытка изнасилования, страх перед беременностью или оглаской отношений и др.), тяжелые и длительные соматические (в т.ч. неврологические, эндокринные) и психические заболевания, а также астенические состояния, сегментарные поражения спинного мозга, пороки развития половых органов, несостоятельность мышц тазового дна, воспалительные заболевания, затрудняющие половой акт, и др. Кроме того, женщина как сексуальный партнер больше зависит от мужчины, который обычно определяет частоту, ритм, форму проведения полового акта, в связи с чем нередко эрогенные зоны женщины стимулируются недостаточно и она не испытывает оргазма. Развитие А. с предшествующей мастурбацией, как правило, не связано.

Клинические проявления. Проявления А. зависят от длительности расстройства, а также сохранности или выпадения (частичного или полного) других компонентов полового акта — полового влечения (либидо), половой возбудимости. например, А может сопровождаться полным отсутствием влечения только к половому акту (при сохранности платонического или эротического либидо), нарушением направленности влечения (перверсии, парафилии). При длительном отсутствии оргазма половое влечение обычно угасает. В одних случаях А. вызывает тягостное чувство в связи с неотреагированным половым возбуждением, ощущение повышенного кровенаполнения половых органов, боль, эмоциональные нарушения, расстройства сна, в других — не влечёт за собой ни физического, ни психического дискомфорта.

Аноргазмия может быть полной (абсолютной, тотальной), когда оргазм не наступает ни при каких обстоятельствах, частичной (парциальной), когда оргазм возникает при эротических сновидениях и мастурбации, но не развивается ни при каких формах стимуляции эрогенных зон партнером, или относительной. При относительной А оргазм наступает только при определенном стереотипе сексуальных действий (при напряжении мышц ног и промежности, при особой стимуляции экстрагенитальных и генитальных эрогенных зон, при определенном положении партнеров), отсутствует при сношении только с определенным партнером, после возникновения у партнера полового расстройства либо наступает только при условии реализации парафилических тенденций (садомазохизм, фетишизм, трансвестизм, визионизм и др.). К относительной А. относят также низкий процент оргастичности, в т.ч. наступление оргазма лишь в определенные дни менструального цикла.

Диагноз обычно не вызывает затруднений и основывается на характерных жалобах и анамнестических данных, а также на результатах объективного (гинекологического, урологического) обследования. Более сложно бывает идентифицировать причину А. При сочетании А. с выраженным инфантилизмом, изменениями полового оволосения и пигментации, нарушениями жирового обмена, менструального цикла, бесплодием, акромегалией, сосудистыми кризами необходимо провести эндокринологическое обследование. При сочетании А. с нарушениями сна, депрессией, чрезмерной фиксацией внимания на половой неудовлетворенности с необычными ощущениями в области половых органов (при отсутствии объективных изменений) необходимо исключить психическое заболевание А. следует дифференцировать с псевдоаноргазмией, при которой женщина «не замечает» неяркий, быстро наступающий оргазм в период ласк или при первых фрикциях (обычно вследствие снижения порогов половой возбудимости) и при мультиоргастичности, волнообразном оргазме, т.к. после полового акта остается чувство неотреагированного полового возбуждения.

Лечение должно быть строго индивидуальным и направленным на создание оптимальных условий для проявления сексуальности женщины, на адекватность форм стимуляции ее эрогенных зон. Ведущая роль принадлежит рациональной психотерапии (с учетом особенностей обоих партнеров). Иногда эффективными могут быть суггестивная психотерапия и аутотренинг. Медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия зависят от характера нарушений. При анатомических дефектах половых органов проводят оперативное лечение.

Аноргазмия может приводить к дисгармониям сексуальным.

Прогноз улучшается при заинтересованности обоих партнеров в достижении женщиной оргазма, готовности менять стереотип сексуального поведения, расширять диапазон приемлемости тех или иных сексуальных действий.

Анорексигенные средства (греч. отрицательная приставка an- + orexis аппетит+gennao создавать, производить) — лекарственные средства, снижающие аппетит.

Механизм действия А. с. связывают с их влиянием на ц.н.с. Они стимулируют центр насыщения в гипоталамической области, что сопровождается реципрокным угнетением центра голода. Среди А. с. выделяют препараты, влияющие преимущественно на катехоламинергическую (дезопимон, мазиндол, фепранон) или на серотонинергическую (фенфлурамин) системы головного мозга. А. с., влияющие на катехоламинергическую систему, стимулируют передачу нервных импульсов в адренергических и дофаминергических синапсах, в основном способствуя выделению медиаторов (норадреналина и дофамина) в синаптическую щель, а также за счет нарушения их обратного захвата. Наряду с анорексигенным эффектом А. с. данной группы обладают общим возбуждающим действием на ц.н.с., что может проявляться раздражительностью, бессонницей, а также слабыми периферическими адреномиметическими свойствами, вследствие чего может повышаться АД.

Центральные эффекты фенфлурамина связаны с его влиянием преимущественно на серотонинергическую систему. Фенфлурамин снижает концентрацию серотонина и его метаболита (5-оксииндолуксусной кислоты) в мозговой ткани и мало влияет на содержание норадреналина и дофамина. Имеются данные, что препарат препятствует взаимодействию дофамина с специфическими рецепторами. Эффекты фенфлурамина уменьшаются при его совместном назначении с антагонистами серотонина. В отличие от других А. с. фенфлурамин обладает седативным действием и не повышает АД. Он улучшает усвоение глюкозы периферическими тканями, подавляет всасывание триглицеридов из пищеварительного тракта и тормозит их синтез, мобилизует жиры из депо и усиливает их обмен.

Все А. с. хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта. Пик концентрации их в плазме крови отмечается через 1—2 ч после приема препаратов внутрь. Период полувыведения у дезопимона составляет 14—38 ч, мазиндола — около 13 ч, фенфлурамина — 2—5 ч, фепранона — 14—30 ч. А. с. подвергаются биотрансформации в организме главным образом путем гидроксилирования и окислительного дезаминирования. Из организма А. с. выделяются в основном с мочой в виде метаболитов и в неизмененном виде. Выделение усиливается при изменении рН мочи в кислую сторону.

Применяют А. с. в комплексной терапии некоторых форм ожирения (главным образом алиментарного) на фоне малокалорийной диеты.

Побочное действие дезопимона, мазиндола и фепранона проявляется раздражительностью, беспокойством, бессонницей, головокружением, сухостью во рту, тошнотой, запором или поносом, отеками. Для побочного действия фенфлурамина характерны сонливость, депрессия, головная боль, головокружение, тахикардия, гемолитическая анемия, сухость во рту, диспептические расстройства, понос, задержка жидкости в организме, учащенное мочеиспускание, алопеция. При длительном использовании анорексигеиных средств возможно развитие привыкания и лекарственной зависимости.

Противопоказаниями к применению дезопимона, мазиндола и фепранона являются беременность, тяжелые формы гипертонической болезни, нарушения мозгового и коронарного кровообращения, тиреотоксикоз, глаукома, опухоли гипофиза и надпочечников, сахарный диабет, заболевания ц.н.с., сопровождающиеся повышением ее возбудимости и судорогами, в т. ч. психозы и эпилепсия. Указанные А. с. не рекомендуется принимать во второй половине дня.

Основные А. с., их дозы, способы применения, формы выпуска и условия хранения приводятся ниже.

Дезопимон (Desopimon, синоним хлорфентермина гидрохлорид) назначают внутрь по 0,025 г 1—3 раза в день во время еды. Форма выпуска: таблетки по 0,025 г. Хранение: список А.

Мазиндол (Mazindol; синоним: санорекс, теренак, теронак) применяют внутрь во время еды вначале (впервые 4—5 дней) по 0,0005 г в день, затем по 0,001 г 1—2 раза в день (во время завтрака и обеда). Курс лечения — 4—12 нед. Форма выпуска: таблетки по 0,001 г. Хранение: список А.

Фенфлурамин (Fenfluramine, синоним: пондеракс, пондимин) назначают внутрь по 0,02—0,04 г перед едой, предпочтительнее перед завтраком. При прекращении лечения дозу уменьшают постепенно. Форма выпуска: таблетки по 0,02 г.

Фепранон (Phepranonum) используют внутрь по 0,025 г 2—3 раза в день за 1/2—1 ч до еды. При недостаточном эффекте и удовлетворительной переносимости суточную дозу увеличивают до 0,1 г. Курс лечения 6—10 нед. При необходимости повторные курсы проводят с перерывами в 3 мес. Форма выпуска: драже по 0,025 г. Хранение: список А, в сухом, защищенном от света месте.

Анорексия нервно-психическая (греч. отрицательная приставка an- + orexis аппетит) — патологическое состояние, характеризующееся неадекватным и упорным стремлением к похуданию, длительным самоограничением в приеме пищи и связанными с этим нарастающими соматическими расстройствами.

Встречается в пубертатном и юношеском возрасте, преимущественно у девушек. Установлена важная роль в происхождении А. н.-п. дисгармонически протекающего пубертатного периода, определенных психогенных факторов, в частности особенностей внутрисемейных отношений (чрезмерная опека со стороны матери). Имеют значение также некоторые особенности личности — упрямство, выраженное стремление к самоутверждению и др.

Основой патологического стремления к похуданию чаще всего является сверхценная идея излишней полноты, реже бредовая или навязчивая идея того же содержания. Стремление «худеть любым путем» обычно начинается с полного исключения высококалорийной пищи и все большего уменьшения дневного рациона в целом. Помимо этого больные выполняют интенсивные, нередко в течение нескольких часов подряд, различные физические упражнения, принимают большие дозы слабительных средств, регулярно делают клизмы. В начальном периоде аппетит остается нормальным, поэтому некоторые больные не выдержав длительного недоедания, принимают достаточное количество пищи, а затем вызывают рвоту. Как сам факт ограничения количества пищи, так и произвольную ее эвакуацию они тщательно скрывают, особенно от членов семьи. При этом, нередко резко ограничивая собственное питание, больные проявляют большой интерес и способности к приготовлению разнообразных блюд со стремлением перекармливать других членов семьи, особенно младших братьев и сестер. По мере потери массы тела чувство голода притупляется, самоограничение в еде переносится легче. На фоне снижения аппетита могут возникать приступы булимии, с последующей обязательной эвакуацией пищи путем вызывания рвоты. Значительная потеря массы тела (до 20—50%), как правило, не удовлетворяет больных; самоограничение в еде продолжается. При этом у них возникают эндокринные расстройства, наиболее часто — аменорея. Исчезает подкожная клетчатка, истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушащейся, цианотичной; отмечаются повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, кариес зубов. У больных выявляются брадикардия и артериальная гипотензия; характерны дистрофические изменения миокарда, спланхноптоз, анацидный гастрит, атония кишечника анемия. При А. н.-п. постоянны аффективные расстройства, чаще депрессии, реже повышенное настроение, встречаются и ипохондрические расстройства навязчивого характера. Течение А. н.-п. обычно длительное (до 7 и более лет), иногда с периодами неполных ремиссий.

Диагноз часто затруднен из-за тщательной диссимуляции больными своего состояния. При нарастающей потере массы тела наряду с другими исследованиями необходимо тщательное наблюдение за поведением больных. Дифференциальный диагноз проводят с нейроэндокринопатиями, неврозами и шизофренией. При эндокринопатиях и неврозах отсутствует сознательное стремление к похуданию, оно возникает от истинного отсутствия аппетита. Наибольшие трудности возникают при дифференцировании с шизофренией.

Лечение проводят в стационаре, с изоляцией от родных. При невыраженных вторичных соматических расстройствах возможно амбулаторное лечение. Необходимы общеукрепляющие, сердечно-сосудистые средства, диетотерапия (дробное питание). Показана психотерапия в различных вариантах (в зависимости от преморбидных особенностей больных); назначают транквилизаторы и нейролептические средства мягкого действия, например френолон, эглонил. После выписки из стационара при продолжении амбулаторного лечения необходимо как можно более раннее приобщение больных к трудовой деятельности (продолжение учебы, работы, приобретение новых трудовых навыков).

Антагонисты наркотических анальгетиков — лекарственные средства, устраняющие или ослабляющие эффекты наркотических анальгетиков. Способность А. н. а. устранять или предупреждать эффекты наркотических анальгетиков обусловлена тем, что они, связываясь с опиатными рецепторами, препятствуют взаимодействию наркотических анальгетиков с этими рецепторами (см. Аналгезирующие средства).

К данной группе лекарственных средств относятся налоксон, налтрексон и налорфин.

Налоксон является антагонистом всех типов опиатных рецепторов. Однако наиболее выраженное сродство он проявляет по отношению к мю- и каппа-рецепторам. При парентеральном введении здоровым людям в дозах до 0,012 г налоксон не вызывает существенных объективных и субъективных изменений. После введения 0,024 г препарата появляется чувство легкой сонливости. В условиях эксперимента на животных и в наблюдениях на добровольцах налоксон снижает порог реакций на ноцицептивные раздражения. Предупреждение или купирование эффектов наркотических анальгетиков наблюдается при использовании даже малых доз налоксона. Действие его проявляется очень быстро. Так, при угнетении дыхания, вызванном различными наркотическими анальгетиками, восстановление нормального уровня легочной вентиляции после введения налоксона происходит через 1—2 мин. В ряде случаев под влиянием налоксона наблюдается увеличение минутного объема дыхания выше исходного уровня, регистрируемого до введения наркотических анальгетиков. Длительность действия налоксона составляет 30 мин и более. В относительно больших дозах (0,01—0,015 г) налоксон предупреждает или купирует дисфорический и психомиметический эффекты налорфина.

У лиц, страдающих морфинизмом, через несколько минут после введения налоксона развивается абстинентный синдром, выраженность и продолжительность которого определяются дозой налоксона и степенью зависимости от морфина. В больших дозах налоксон вызывает абстинентный синдром также у лиц, которые длительно принимали пентазоцин. Отмена налоксона после длительного применения его в больших дозах не сопровождается явлениями, характерными для абстинентного синдрома Налоксона хорошо всасывается из кишечника, но эффективность при парентеральных способах введения его приблизительно в 50 раз выше.

Он применяется при угнетении дыхания, вызываемом наркотическими анальгетиками (например, при острых отравлениях препаратами данной группы или при их применении в анестезиологической практике), а также для восстановления дыхания у новорожденных, если матери получали наркотические анальгетики для обезболивания родов. Имеются данные, что налоксон эффективен при шоковых состояниях и в ряде случаев при галлюцинациях, которые под влиянием этого препарата ослабляются или временно исчезают.

Вводят налоксон внутривенно, внутримышечно или подкожно. Для восстановления дыхания в анестезиологической практике применяют 0,0001—0,0002 г препарата. При необходимости инъекцию повторяют через 2—3 мин. Введение избыточной дозы налоксона может устранять послеоперационную аналгезию и вызывать значительное повышение АД, тахикардию, обильное потоотделение, тошноту или рвоту. При лечении отравлений наркотическими анальгетиками начальная доза для взрослых составляет 0,0004 г, Для детей 0,00001 г/кг массы тела. Повторную инъекцию делают через 2—3 мин. Новорожденным налоксон вводят в дозе 0,00001 г/кг массы тела. Длительность действия большинства наркотических анальгетиков превосходит продолжительность терапевтического эффекта налоксона, поэтому пациенты должны находиться под наблюдением, в случае необходимости введение налоксона повторяют.

Формы выпуска: раствор 0,4 мг/мл налоксона гидрохлорида в ампулах по 1 мл; раствор 0,02 мг/мл в ампулах по 2 мл (для новорожденных).

Налтрексон сходен с налоксоном по фармакологическим свойствам. В отличие от налоксона он обладает значительной продолжительностью действия (до 24 ч) и эффективен при назначении внутрь. Применяют налтрексон при лечении наркоманий.

Налорфин в отличие от налоксона сочетает свойства агониста и антагониста опиатных рецепторов. В клинических условиях налорфин оказывает болеутоляющее действие, сопоставимое с эффектом морфина, а также вызывает снижение температуры тела, урежение ритма сердечных сокращений, сужение зрачков. Минутный объем дыхания и чувствительность дыхательного центра к СО2 понижаются в той же степени, что и после введения морфина в малых дозах. Большинство людей при этом испытывают чувство психического покоя и сонливость. Однако у значительного числа лиц появляются чувство тревоги, психическое возбуждение, а в ряде случаев — галлюцинации (преимущественно зрительные). Кроме того, иногда отмечают нарушение аккомодации, слюнотечение, тошноту, чувство опьянения. С увеличением дозы дисфорические и психозомиметические эффекты налорфина нарастают, но степень аналгезии при этом не изменяется. Дисфорические эффекты налорфина купируются введением налоксона в больших дозах. В отличие от морфина вызываемое налорфином угнетение дыхания не усиливается при увеличении дозы препарата.

Налорфин предупреждает и купирует некоторые эффекты, возникающие под влиянием наркотических анальгетиков, являющихся агонистами преимущественно мю-рецепторов (морфина, фентанила, промедола и др.), в т.ч. их обезболивающее действие, угнетение дыхания, влияние на гладкие мышцы. Антагонизм по отношению к вызываемому морфином гипотермическому. антидиуретическому и противокашлевому эффектам может быть маскирован способностью налорфина вызывать аналогичные эффекты. Восстановление нарушенного под влиянием морфина дыхания отмечается через 1—2 мин после внутривенного введения 0,005—0,01 г налорфина. Этот эффект сохраняется в течение 1—4 ч.

Результат антагонистического взаимодействия налорфина с морфиноподобными веществами зависит от доз налорфина и морфиноподобных веществ. Так, в дозе 0,01 г налорфин не снимает умеренное угнетение дыхания, возникающее после введения 0,01 г морфина, в связи с тем, что явления антагонизма, по-видимому, маскируются агонистическим действием налорфина на нейроны дыхательного центра. Однако меньшие дозы налорфина снимают значительное угнетение дыхания, вызванное введением морфина в больших дозах.

Налорфин не эффективен при угнетении дыхания в результате применения пентазоцина. Кроме того, он не устраняет нарушения дыхания, вызываемые барбитуратами, этиловым спиртом и другими веществами, угнетающими ц.н.с., но не относящимися к наркотическим анальгетикам. Более того, налорфин может увеличить степень угнетения дыхания, вызываемого такими веществами.

У лиц, страдающих морфинизмом, после введения налорфина развивается абстинентный синдром. В случае резкой отмены налорфина после длительного его применения в больших дозах также возникает абстинентный синдром, проявляющийся слезотечением, насморком, зевотой, поносом, лихорадкой, потерей аппетита. Эти явления выражены значительно слабее, чем при абстиненции, вызванной прекращением приема морфина. Кроме того, при этом не наблюдается непреодолимого стремления к введению налорфина и действий, направленных на поиск данного препарата.

Налорфин значительно эффективнее при парентеральном введении, чем при приеме внутрь, что, по-видимому, связано с его быстрой биотрансформацией в печени с образованием в основном конъюгатов с глюкуроновой кислотой. При парентеральном введении налорфина концентрация его в тканях головного мозга в 3—4 раза выше, чем после введения морфина в тех же дозах. Однако содержание налорфина в ткани головного мозга быстро уменьшается, и через 4 ч в нем обнаруживаются только следы вещества.

Применяют налорфин при лечении острых отравлений морфином, промедолом и фентанилом, угнетении дыхания этими препаратами в процессе обезболивания, а также для купирования угнетения дыхания у новорожденных, вызванного наркотическими анальгетиками, вводимыми роженице для обезболивания родов.

Налорфин применяют внутривенно, внутримышечно и подкожно. Более эффективным является внутривенное введение. Взрослым назначают по 1,005—0,01 г. При отсутствии эффекта инъекции повторяют с промежутками 10—15 мин. Общая доза не должна превышать 0,04 г. Роженицам при опасности угнетения дыхания у новорожденных вводят налорфин подкожно, новорожденным — в пупочную вену 0,0001—0,00025 г (0,2—0,5 мл 0,05% раствора налорфина). При необходимости инъекции можно повторять с промежутками 1—2 мин. Общая доза не должна превышать 0,0008 г.

Формы выпуска: порошок; 0,5% раствор налорфина гидрохлорида в ампулах по 1 мл (для взрослых), 0,05% раствор в ампулах по 0,5 мл (для новорожденных).

Кроме налоксона и налорфина способностью восстанавливать дыхание, угнетенное наркотическими анальгетиками, обладают некоторые препараты, стимулирующие ц.н.с., например аналептические средства и психостимулирующие средства.

Антагонизм между этими веществами и наркотическими анальгетиками по влиянию на ц.н.с. неспецифичен, а их эффективность при лечении острых отравлений морфином и морфиноподобными веществами значительно ниже, чем антагонистов наркотических анальгетиков.

Антацидные средства (antacida; греч. anti- против + лат. acidum кислота) — лекарственные средства, снижающие кислотность желудочного содержимого путем нейтрализации или адсорбции соляной кислоты желудочного сока.

Кислотность желудочного сока под влиянием А. с. снижается в результате нейтрализации соляной кислоты либо ее адсорбции. большинству А. с. свойственно сочетание нейтрализующего и адсорбирующего действия. Преимущественно нейтрализующим действием обладают соединения ряда щелочных металлов — натрия гидрокарбонат, кальция карбонат осажденный, магния окись, магния карбонат основной. Выраженное адсорбирующее действие присуще ионообменным смолам и ряду соединений алюминия. Последние (алюминия оксид, гидрооксид, фосфат) оказывают также, особенно в коллоидной форме, обволакивающий эффект, повышая защиту слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и оказывая противовоспалительное действие. Снижая кислотность желудочного содержимого, А. с. способствуют ускорению его эвакуации из желудка и снижают секреторную активность поджелудочной железы. Повышение под влиянием А. с. рН желудочного содержимого до 4,5 снижает пептическую активность желудочного сока, а препараты алюминия непосредственно угнетают активность пепсина, уменьшая тем самым роль пептического фактора в язвообразовании и поддержании воспалительного процесса в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. коллоидные препараты алюминия, особенно в форме гелей (алмагель, фосфалюгель и др.), создают на слизистой оболочке своеобразный защитный слой, адсорбирующий различные повреждающие вещества, содержащиеся в полости желудка или кишечника, в т.ч. желчные кислоты, микробные тела и токсины. Антацидный эффект оказывают также некоторые органические вещества (белки, пектины, и др.) и многие минеральные воды (боржоми, джермук, смирновская и др.).

По способности нейтрализовать соляную кислоту А. с. существенно различаются. Так, 1 г натрия гидрокарбоната нейтрализует около 120 мл 0,1 н соляной кислоты, 1 г магния трисиликата — 155 мл, 1 г карбоната кальция осажденного — 200 мл, 1 г алюминия гидроокиси — 200—250 мл, a 1 a магния окиси — 500 мл. Т.о., среди А. с. наиболее высокой антацидной активностью обладает магния окись, наименьшей — натрия гидрокарбонат, который характеризуется также кратковременностью эффекта (15—20 мин). Продолжительность действия других А. с. может достигать нескольких часов; ее увеличивают холиноблокирующие средства, Н2-гистаминоблокаторы (см. блокаторы гистаминовых рецепторов) и другие препараты, снижающие секреторную функцию желудка.

Показания к применению А. с.: гиперсекреция соляной кислоты в желудке при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пептических язвах пищевода, симптоматических пептических язвах желудочно-тонкокишечных и желудочно-пищеводных анастомозов, рефлюкс-эзофагите, эрозивных и эрозивно-язвенных гастритах, синдроме Золлингера — Эллисона, синдроме гипертонуса привратника (само по себе повышение желудочной секреции не является показанием к применению А. с.). Коллоидные препараты алюминия применяют также при диарее, энтеритах, колитах, а алюминия гидроокись и содержащие ее комбинированные препараты (алмагель) показаны при уремии для предупреждения всасывания фосфатов из желудочно-кишечного тракта.

При выборе А. с. учитывают, наряду с особенностями заболевания, как антацидные, так и другие фармакологические эффекты конкретных препаратов. Нейтрализующие А. с., отличаются тем, что вызывают вторичную (реактивную) гиперсекрецию в желудке (особенно натрия гидрокарбонат), могут вступать в соединения с отдельными ингредиентами пищи, нарушая их всасывание, влиять на моторную функцию желудочно-кишечного тракта и пассаж его содержимого. Препараты магния обладают послабляющим действием, а препараты кальция и алюминия могут вызвать запор; препараты, содержащие алюминия фосфат, не влияют на обмен фосфатов, в то время как алюминия гидроокись в просвете желудочно-кишечного тракта образует с фосфатами нерастворимые и невсасывающиеся в кровь соли и, кроме того, связывает ионы фтора. Различия фармакологических свойств отдельных препаратов используются для создания наиболее удачных готовых их комбинаций, выпускаемых фармакологической промышленностью.

Назначают А. с. от 1 раза (для купирования возникающей боли или изжоги) до 4—6 раз в день в зависимости от формы патологии и ее проявлений. Для купирования болей применяют отдельные нейтрализующие А. с. (кальция карбонат осажденный, магния карбонат основной, натрия гидрокарбонат) или их смеси. Для предупреждения боли и изжоги, а также с целью обеспечения длительной защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и уменьшения в ней воспаления используют преимущественно адсорбенты в форме суспензий или гелей. При эзофагите и заболеваниях желудка их рекомендуют принимать после еды (через 1-3 ч), при заболеваниях кишечника — до еды; однако в каждом случае врач может определить наиболее оптимальное время и частоту приема выбранного препарата с учетом связи проявлений болезни с приемом пищи у данного больного.

Побочное действие у разных А. с. проявляется неодинаково. натрия гидрокарбонат и магния карбонат основной могут вызывать алкалоз. Длительное применение больших доз карбоната кальция на фоне преимущественно молочной диеты может приводить (особенно у больных с частой рвотой) к развитию так называемого молочно-щелочного синдрома, характеризующегося гиперкальциемией, азотемией, нефрокальцинозом и алкалозом. при длительном применении алюминия гидроокиси, могут отмечаться гипофосфатемия, гипофосфатурия и гиперкальциурия, а также остеомаляция и остеопороз; эти нарушения обмена фосфатов сопровождаются расстройствами аппетита вплоть до анорексии, появлением болей в костях, общей и мышечной слабостью.

Противопоказания к применению А. с.: алкалоз; для препаратов алюминия — почечная недостаточность.

формы выпуска и разовые дозы основных А. с. и их комбинированных препаратов приводятся ниже.

Аламаг (алмол) — суспензия для приема внутрь во флаконах, содержащая в 5 мл 225 мг альгельдрата (алюминия гидроокиси) и 200 мг магния гидроксида. Разовая доза для взрослых — 1 чайн. л. суспензии.

Алмагель — гель во флаконах по 170 мл, в 5 мл которого содержатся 4,75 мл альгельдрата и 0,1 г магния окиси с добавлением D-сорбита. препарат «алмагель-А» дополнительно в каждых 5 мл содержит 0,1 г анестезина. Разовая доза для взрослых составляет 1—2 чайн. л.; для детей от 10 до 15 лет — 1/2, а в возрасте до 10 лет — 1/3 дозы взрослого.

Альгельдрат (алюминия гидроокись, алюминия гидроксид, рокжель) — таблетки по 0,5 г; суспензия для приема внутрь в пакетиках по 8,08 г. Разовая доза для взрослых — 1 таблетка или 1 пакетик суспензии.

альфогель — гель алюминия фосфата для приема внутрь в пакетиках по 8,8 г. Разовая доза для взрослых 1 пакетик.

алюмаг — таблетки, содержащие альгельдрат (200 мг) и магния гидроксид (200 мг). Разовая доза для взрослых — 1 таблетка.

анацид — суспензия для приема внутрь в пакетиках по 5 мл, содержащих альгельдрат (250 мг) и магния гидроксид (250 мг). Разовая доза для взрослых 1—2 пакетика.

гастерин — гель для приема внутрь в пакетиках по 16 г, содержащих по 1,2 г коллоидного алюминия фосфата. Разовая доза для взрослых 1—2 пакетика.

Кальция карбонат осажденный (мел осажденный) — порошок. Взрослым внутрь назначают в разовой дозе 0,25 —1 г.

маалокс — таблетки жевательные, содержащие по 400 мг альгельдрата и магния гидроксида; суспензия для приема внутрь во флаконах по 250 мл (содержащая в 100 мл 3,49 г альгельдрата и 3,99 г магния гидроксида) и в пакетиках по 15 мл (523,5 мг альгельдрата и 598,5 мг магния гидроксида). Разовая доза для взрослых 1—2 таблетки либо 1 стол. л. (15 мл), или 1 пакетик суспензии.

Магния карбонат основной (магнезия белая) — порошок, таблетки, содержащие магния карбоната основного и натрия гидрокарбоната по 0,5 г. Разовая доза внутрь взрослым 1—3 г, детям до 1 года — 0,5 г, от 2 до 5 лет — 1—1,5 г, от 6 до 12 лет — 1—2 г. Входит в состав таблеток «Викалин» и «Викаир».

Магния окись (магнезия жженая) — порошок, таблетки по 0,5 г. Взрослым внутрь назначают по 0,25—1 г на прием.

Натрия гидрокарбонат — порошок, таблетки по 0,3 и 0,5 г. Взрослым внутрь назначают по 0,5—1 г на прием, детям в зависимости от возраста по 0,1—0,75 г на прием.

фосфалюгель — коллоидный гель для приема внутрь в пакетиках по 16 г, содержащих алюминия фосфат (около 23%), а также гели пектина и агар-агара, которые дополняют антисептический защитный слой в желудочно-кишечном тракте (адсорбция микробов и токсинов) и нормализуют пассаж по кишечнику. Применяют по 1—2 пакетика 2—3 раза в сутки: при гастрите, диспепсии — до еды; при язвенной болезни — через 1—2 ч после еды и немедленно при боли; при рефлюкс-эзофагите — сразу после еды и на ночь; при дисфункции толстого кишечника — утром натощак и на ночь.

Антенатальная охрана плода (лат. ante перед, до + natalis относящийся к рождению) — комплекс диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых с целью обеспечения нормального внутриутробного развития организма от зачатия до рождения. Направлен на устранение факторов, отрицательно влияющих на формирование и развитие зародыша и плода, предупреждение врожденной патологии, снижение перинатальной смертности (смертность плода и новорожденного в период с 28-й недели беременности до 7-х суток жизни).

В связи с тем, что на формирование зародыша и его дальнейшее развитие большое влияние оказывает состояние здоровья родителей (в частности, состояние их репродуктивной системы), А. о. п. должна начинаться с подготовки к беременности, особенно в тех случаях, когда возможно ее неблагополучное течение. Так, до беременности должны пройти обследование супружеские пары, имеющие риск рождения генетически неполноценного ребенка (см Медико-генетическое консультирование), женщины с привычным невынашиванием беременности и мертворождениями в анамнезе, женщины с экстрагенитальными заболеваниями (болезни сердца, печек, крови и др.) должны быть обследованы акушером-гинекологом совместно с терапевтом (при необходимости также врачами других специальностей) для решения вопроса о целесообразности беременности и об оптимальной подготовке к ней.

Антенатальная охрана плода во время беременности может быть успешной при тесном сотрудничестве медработников, беременной и ее родственников. Необходимыми условиями А. о. п. являются тщательное медицинское обследование, систематическое профилактическое наблюдение с первых недель беременности в женской консультации (в сельской местности — на фельдшерско-акушерском пункте), патронаж, строгое выполнение беременными рекомендаций врача (или акушерки), касающихся питания, труда, отдыха и др. Большое значение для А. о. п. имеют выявление у беременной факторов риска в отношении развития антенатальной патологии и рациональное ведение беременности в соответствии со степенью риска в каждом конкретном случае. Для рационального решения проблем акушерской тактики ведения беременности и родов важную роль играет своевременная оценка состояния плода на всех этапах внутриутробного развития: выслушивание сердцебиения плода, измерение высоты стояния дна матки (при гипотрофии плода рост матки замедляется), ультразвуковое исследование (при физиологически протекающей беременности до 22-й недели и в 30—32 нед., при осложненной — чаще), кардиотокография, амниоскопия, исследование околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза, и др. (см. Плод).

Антенатальная охрана плода является частью государственной системы охраны материнства и детства в СССР. Проводимые в стране социально-гигиенические мероприятия (охрана труда беременных, создание санаториев для беременных, оплачиваемые отпуска по беременности и др.) способствуют укреплению здоровья беременной женщины и ее будущего ребенка.



Библиогр.: Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации, М., 1987; Браун Дж. и Диксон г. Антенатальная охрана плода, пер. с англ., М., 1982; Кошелева Н.г. Профилактика перинатальной заболеваемости и смертности, М., 1979; Савельева г.М., Серов В.Н. и Старостина Т.А. Акушерский стационар, М., 1984.

Антенатальная патология — патология зародыша и плода, возникающая в антенатальный период — от момента оплодотворения яйцеклетки до начала родов. Причины А. п. делят на эндогенные и экзогенные. К эндогенным относят изменение наследственных структур половых клеток родителей, спонтанные и индуцированные мутации (см. Мутагенез) в оплодотворенной яйцеклетке; эндокринные заболевания беременной (например, сахарный диабет может служить причиной формирования пороков развития ц.н.с., мышц, скелета, сердечно-сосудистой системы плода); возраст родителей старше 35—40 лет (в связи с увяданием репродуктивных функций возрастает частота рождения детей с врожденными пороками развития, хромосомными болезнями); иммунологическая несовместимость беременной и плода.

Экзогенными причинами А. п. являются физические, химические и биологические факторы, оказывающие вредное воздействие непосредственно на ткани развивающегося организма без изменения его наследственных структур. В связи с тем, что эти факторы часто приводят к формированию пороков развития зародыша и плода, их называют тератогенными, или тератогенами. Пороки развития, обусловленные тератогенными факторами, нередко имитируют наследственные формы патологии, т.е. являются фенокопиями. Тератогенами физической природы являются ионизирующее излучение и механические воздействия (например, давление матки на плод при ее опухолях, маловодии). К тератогенам химической природы относят многочисленные химические вещества и соединения (фенолы, формальдегид, окись азота, пестициды, тяжелые металлы, никотин, алкоголь и др.). Установлено вредное действие на внутриутробно развивающийся организм некоторых лекарственных препаратов, применяемых беременными. Так, стрептомицин повреждает орган слуха; тетрациклин задерживает рост скелета; эритромицин поражает печень, сульфаниламиды — щитовидную железу; большие дозы препаратов прогестерона способствуют маскулинизации, андрогенов и некоторых эстрогенов — усиленному созреванию костной ткани, кортизона. АКТГ и инсулина — возникновению грубых пороков развития головного мозга и эндокринных желез, фенобарбитал приводит к задержке развития зародыша, костным изменениям, грубым порокам развития. К химическим факторам, нарушающим развитие зародыша и плода, относят также гипоксию и неполноценное питание беременной. При заболеваниях беременной, сопровождающихся кислородной недостаточностью (декомпенсированные пороки сердца, тяжелые анемия, бронхиальная астма и др.), нередко формируются пороки развития, гипоплазия плода. Длительное голодание беременной, особенно во II и III триместре беременности, приводит к гипотрофии плода, незрелости его жизненно важных органов и систем. При неполноценном питании беременной, сопровождающемся дефицитом микроэлементов (цинка, марганца, магния), возникают пороки развития ц.н.с. плода.

Нарушения внутриутробного развития организма могут быть результатом полигенных многофакторных дефектов — наследственно обусловленной повышенной чувствительности зародыша и плода к воздействию средовых (физических, химических) факторов. В этих случаях повреждающее действие на внутриутробно развивающийся организм оказывают факторы окружающей среды, обычно не приводящие к возникновению патологии. Проявлением полигенных многофакторных дефектов может быть гипотрофия плода, после рождения — повышенная склонность к соматическим заболеваниям (бронхолегочной системы, почек и др.).

Нередко А. п. является следствием воздействия на зародыш и плод различных биологических факторов — вирусов, бактерий, простейших и других микроорганизмов (см. Внутриутробная инфекция). Тератогенное действие чаще оказывают вирусы краснухи, герпеса, цитомегаловирус, листерии, бледная трепонема. Наибольшая чувствительность развивающегося организма к действию вирусов отмечается в I триместре беременности, к действию бактерий и простейших — во II и III триместре.

В антенатальном периоде выделяют так называемые критические периоды, во время которых зародыш особенно чувствителен к воздействию различных вредных факторов и в связи с этим чрезвычайно раним: период имплантации оплодотворенной яйцеклетки (конец 1-й — начало 2-й недели после оплодотворения) и период плацентации (3—6-я неделя внутриутробного развития). Вредные воздействия в эти периоды приводят к наиболее тяжелым последствиям — гибели зародыша, грубым порокам развития. Каждый формирующийся орган плода имеет свои критические периоды. Так, для головного мозга критическими являются: 23—28-й день внутриутробной жизни, когда происходит образование нервной пластинки и обособление головного и спинного мозга — дорсальная индукция и могут возникать такие грубые пороки развития мозга, как анэнцефалия, энцефалоцеле, миеломенингоцеле и др.; 30—42-й день внутриутробной жизни, когда происходит обособление переднего мозга, обонятельных луковиц, полушарий большого мозга, боковых желудочков и базальных ганглиев — вентральная индукция и могут формироваться такие грубые пороки развития мозга, как голопрозэнцефалия (неразделение полушарий большого мозга и аномалии развития базальных ганглиев); 45-й день — 5-й месяц внутриутробной жизни, когда происходят пролиферация нейронов, митоз, рост тканей, воздействие вредных факторов в эти сроки может способствовать возникновению микроцефалии, макроцефалии и других пороков развития. В последующем развитие головного мозга плода связано с процессами клеточной миграции и организации, определяются зоны мозга, происходят послойное расположение корковых нейронов, синаптических контактов, глиальная пролиферация и дифференциация; тератогенное воздействие в этот период может приводить к изменению извилин мозга. Критическими периодами развития хрусталика, радужки являются 23—45-й день; ушных раковин, наружного слухового прохода, улиткового лабиринта — 23—56-й день, конечностей — 28—56-й день, сердечно-сосудистой системы — 23—51-й день внутриутробного развития.

В зависимости от срока возникновения А. п. условно выделяют несколько ее типов: гаметопатии, бластопатии, эмбриопатии и фетопатии. К гаметопатиям относят патологию внутриутробно развивающегося организма, связанную с изменениями наследственного материала в процессе закладки и развития половых клеток родителей (гаметогенез) либо во время оплодотворения и первых стадий дробления оплодотворенной яйцеклетки (зиготы). Изменения наследственных структур могут приводить к гибели зародыша, самопроизвольному аборту, мертворождению; грубым порокам развития, различным наследственным болезням, в т.ч. хромосомным (например, болезнь Дауна), и ферментопатиям.

Бластопатии — патология зародыша, возникающая под влиянием различных вредных факторов в период интенсивного дробления оплодотворенной яйцеклетки — с 4-го до 15-го дня после оплодотворения. Могут проявляться эктопической имплантацией зародыша (внематочная беременность), нарушением формирования плаценты (первичная плацентарная недостаточность), возникновением грубых пороков развития плода (несовместимых или совместимых с жизнью), например циклопии, сиреномелии и др. Большинство пораженных зародышей выводится при самопроизвольном аборте.

К эмбриопатиям относят патологию зародыша, обусловленную действием вредных агентов в период с 1 (1-го дня после оплодотворения до конца 8-й недели внутриутробного развития (некоторые исследователи к эмбриопатиям относят патологию, возникшую до конца 10-й недели внутриутробной жизни). В этот период завершаются основные процессы органогенеза. Развитие зародыша сопровождается высокой интенсивностью обменных процессов, что обусловливает его повышенную чувствительность к повреждающим воздействиям разнообразной природы (гипоксии, гормональным нарушениям, вирусам, ионизирующему излучению, алкоголю, лекарственным средствам и др.). Клиническими проявлениями эмбриопатии являются пороки развития, возможны гибель зародыша, самопроизвольный аборт, преждевременные роды.

Фетопатии — повреждения плода, возникающие под влиянием экзогенных воздействий в фетальный период — с начала 9-й недели внутриутробного развития до родов (ряд исследователей к фетопатиям относят патологию, возникшую с 11-й недели внутриутробного развития). В зависимости от этиологии различают инфекционные и неинфекционные фетопатии. Инфекционные фетопатии могут наблюдаться при заболевании беременной ветряной оспой, цитомегалией, вирусным гепатитом, листериозом, краснухой, герпесом, токсоплазмозом, туберкулезом, сифилисом и некоторыми другими инфекционными болезнями. Неинфекционные фетопатии могут быть обусловлены нарушениями обмена веществ у беременных, гипоксией, интоксикацией алкоголем. В связи с тем, что в фетальном периоде преобладают процессы роста и дифференцировки тканей, при многих фетопатиях вне зависимости от вызвавших их причин отмечаются низкие показатели массы и длины тела плода (гипоплазия), задержка дифференциации тканей ц.н.с., легких, почек, органов кроветворения, вилочковой железы (незрелость органов). При фетопатиях, обусловленных сахарным диабетом, тиреотоксикозом беременной, масса плода превышает средние показатели. Ранние фетопатии (формирующиеся с 9-й по 28—29-ю неделю беременности) могут проявляться пороками развития мозга (микроцефалией, микрогирией, порэнцефцлией), геморрагическими диатезами, гепатоспленомегалией. Поздние фетопатии (возникающие после 28—29-й недели беременности) характеризуются преобладанием незрелости тканей. После 28—29-й недели внутриутробного развития у плода могут наблюдаться заболевания, сходные с заболеваниями новорожденного (например, пневмония, гепатит, гемолитическая болезнь). В ряде случаев при фетопатиях (ранних и поздних) возможны внутриутробная смерть плода, преждевременные роды.

В современных условиях большое значение придается пренатальной (дородовой) диагностике А. п. Обследованию подлежат беременные, имеющие факторы риска развития А. п. (возраст беременной старше 35 лет, профессиональные вредности, наличие ребенка с врожденным пороком развития, невынашивание и мертворождения в анамнезе и др.). Пренатальная диагностика включает анализ генеалогических данных, цитогенетическое и биохимическое исследования околоплодных вод, полученных методом амниоцентеза, определение содержания a-фетопротеина в сыворотке крови беременной и околоплодных водах, ультразвуковое сканирование плода, биопсию хориона с последующим цитогенетическим и биохимическим исследованием биоптата, амниоскопию, фетоскопию, фетоамниографию, электрокардиографию, фонокардиографию плода, кардиотахографию и другие методы (см. Плод). Пренатальная диагностика дает возможность выявить пороки развития плода, более 70 наследственных дефектов обмена веществ, хромосомные болезни, а также такие патологические состояния плода, как гипотрофию, гипоксию, иммунологическийконфликт.

После рождения ребенка важно установить генез врожденной патологии, т.к. от этого зависит медико-генетический прогноз. Если патология является результатом тератогенного влияния (биологические, химические и физические факторы) и наследственный аппарат клетки остался неповрежденным, прогноз будущего потомства более благоприятный. При обследовании ребенка обращают внимание на характер аномалий развития. К большим аномалиям развития относят грубые структурные дефекты органов, нарушающие его функции (анэнцефалию, агирию, пороки сердца, почек и др.). Малыми аномалиями развития считают незначительные изменения структуры органа, не сопровождающиеся нарушением его функции (эпикант, или третье веко, косой разрез глаз, короткую шею, плоский затылок, высокое небо и др.). Наследственную патологию можно предполагать, если одновременно обнаруживают 3 и более малых аномалий развития. На лабораторном этапе диагностики используют цитогенетические, иммунологические, биохимические и другие методы.

Массовые скрининги новорожденных на фенилкетонурию, галактоземию, гипотиреоз и другие наследственные болезни позволяют своевременно выявлять их и предупреждать развитие тяжелых необратимых изменений нервной системы путем назначения диеты и лекарственных средств. При целом ряде грубых пороков развития (врожденные пороки сердца, гидроцефалия, пороки развития глаз, скелета и пр.) возможна хирургическая коррекция.

Профилактика А. п. включает медико-генетическое консультирование супружеских пар, имеющих риск рождения ребенка с наследственным заболеванием, диспансерное наблюдение женщин начиная с ранних сроков беременности в женской консультации, рациональное питание беременных, предотвращение вредных влияний на организм беременных, адекватное лечение экстрагенитальных заболеваний беременных и осложнений беременности (токсикозов беременных и др.).

См. также Антенатальная охрана плода, Врожденные болезни, Наследственные болезни, Пороки развития.

Антиагреганты (греч. anti- против + лат. aggregans, aggregantis присоединяющий) — лекарственные средства, угнетающие агрегацию тромбоцитов. В связи с отсутствием препаратов, избирательно блокирующих агрегацию тромбоцитов, в качестве А. в медицинской практике используют лекарственные средства, у которых антиагрегационный эффект является сопутствующим. К их числу относятся ненаркотический анальгетик кислота ацетилсалициловая (см. Аналгезирующие средства), противоподагрический препарат антуран (см. Противоподагрические средства), некоторые сосудорасширяющие и спазмолитические средства (например, дипиридамол, пентоксифиллин, ксантинола никотинат). а также кровезаменитель реополиглюкин.

Механизмы действия А. могут быть обусловлены способностью препаратов нарушать метаболизм арахидоновой кислоты, повышать внутриклеточный уровень циклического АМФ (цАМФ), изменять состояние цитоплазматической мембраны тромбоцитов и др.

Кислота ацетилсалициловая необратимо ингибирует простагландин-Н-синтетазу (циклооксигеназу) путем ацетилирования активных центров данного фермента. В результате этого блокируется образование из арахидоновой кислоты простагландина Н2 и тромбоксана А2, которые являются эндогенными индукторами агрегации тромбоцитов. Угнетение агрегации тромбоцитов развивается через 1—3 ч после приема этого препарата внутрь и продолжается в течение нескольких дней. Последнее связано с тем, что восстановление циклооксигеназной активности после необратимого ингибирования данного фермента кислотой ацетилсалициловой возможно только за счет образования нового фермента, а тромбоциты не обладают способностью синтезировать белки, и в т.ч. ферменты, т.к. являются безъядерными клетками. Т.о., после однократного приема кислоты ацетилсалициловой длительность ее антиагрегационного эффекта соответствует средней продолжительности жизни тромбоцита (8—11 дней). В связи с этим в качестве А. кислоту ацетилсалициловую назначают по 0,05—0,1 г 1 раз в день либо по 1—1,5 г 2—3 раза в неделю; применение в более высоких дозах или с большей частотой нецелесообразно, т.к. при этом кислота ацетилсалициловая длительно ингибирует циклооксигеназу в сосудистой стенке и тем самым нарушает образование из арахидоновой кислоты простациклина, являющегося эндогенным антагонистом тромбоксана А2 по влиянию на агрегацию тромбоцитов и тонус сосудов. Восстановление циклооксигеназной активности сосудистой стенки у человека после однократного приема кислоты ацетилсалициловой в дозе 0,5 г происходит в течение 6 ч за счет образования циклооксигеназы в эндотелии и клетках интимы сосудов. Агрегационная способность крови после отмены кислоты ацетилсалициловой восстанавливается медленно (в течение нескольких дней) и происходит за счет смены популяции тромбоцитов с блокированной циклооксигеназой на новообразованные тромбоциты с ненарушенной циклооксигеназной активностью.

По механизму действия на агрегацию тромбоцитов антуран несколько отличается от кислоты ацетилсалициловой. Способностью обратимо блокировать циклооксигеназу обладают образующиеся в организме сульфидные метаболиты антурана. Однако это является, по-видимому, не основной причиной его антиагрегационного эффекта, т.к. при однократном приеме антуран обратимо, а при длительном применении необратимо угнетает агрегацию тромбоцитов. Последнее обусловлено тем, что при длительном использовании антуран вызывает необратимые изменения цитоплазматической мембраны тромбоцитов. В результате адгезия тромбоцитов к эндотелию сосудов ослабляется, нарушаются процессы выделения из этих клеток ряда веществ (АДФ, серотонина, тромбоксана), индуцирующих агрегацию тромбоцитов. Антиагрегационный эффект антурана развивается постепенно и достигает максимума через несколько месяцев его постоянного применения. При отмене препарата после его длительного (в течение 3 мес.) приема угнетение агрегации тромбоцитов сохраняется 1—2 нед. В качестве А. антуран назначают в суточной дозе 0,6—0,8 г (обычно в 2—4 приема).

Дипиридамол (синоним: курантил, персантин), ксантинола никотинат (синоним: компламин, ксавин, теоникол) и пентоксифиллин (синоним трентал) угнетают агрегацию тромбоцитов путем повышения содержания в них цАМФ, т.к. эти препараты тормозят активность цАМФ-фосфодиэстеразы — фермента, метаболизирующего цАМФ. В качестве А. дипиридамол назначают внутрь (за 1 ч до еды) обычно по 0,1 г 4 раза в день; пентоксифиллин — в начале лечения по 0,2—0,4 г 3 раза в день, затем в поддерживающей дозе (по 0,1 г 3 раза в день). При необходимости достижения быстрого антиагрегационного эффекта дипиридамол вводят внутривенно по 0,01—0,02 г. Иногда прибегают к капельному внутривенному введению 0,1 г пентоксифиллина в 250—500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (со скоростью 30—60 капель в 1 мин). Пентоксифиллин можно также применять внутриартериально в дозах 0,1—0,3 г (со скоростью 0,01 г в 1 мин). Ксантинола никотинат в экстренных случаях вводят внутривенно по 0,3—0,6 г в сутки. Для поддерживающей терапии его назначают внутрь, реже внутримышечно. В отличие от ингибиторов циклооксигеназы указанные А., повышающие содержание цАМФ, не только не угнетают, но даже несколько стимулируют антиагрегационную активность сосудистой стенки. Однако их эффект в отношении агрегации тромбоцитов не стабилен, в связи с чем А. данной группы применяют обычно в комбинации с кислотой ацетилсалициловой.

Выраженными антиагрегационными свойствами обладает простациклин. Он повышает уровень цАМФ в тромбоцитах за счет активации аденилатциклазы, стимулирующей образование цАМФ. Однако действие простациклина очень непродолжительно (несколько минут), в связи с чем он не получил широкого практического применения. Ведутся поиски новых активных А. среди аналогов простациклина, отличающихся от него большей продолжительностью действия.

Иногда для достижения быстрого антиагрегационного эффекта используют кровезаменитель реополиглюкин, являющийся препаратом низкомолекулярного декстрана. Механизм его действия мало изучен и, по-видимому, во многом обусловлен гемодилюцией.

Показаниями к применению А. являются предтромботические состояния, тромбозы, нарушения микроциркуляции разной локализации. В частности, А. показаны при инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, диабетической ангиопатии, атеросклеротической ретинопатии, тромбоэмболии легочных артерий и артерий конечностей, тромбофлебитах, для профилактики послеоперационных тромбозов Кроме того, А. используют при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, причем снижение агрегационной способности тромбоцитов в общем кровотоке при этом синдроме не является противопоказанием к назначению препаратов данной группы. При угрозе кровотечений А. противопоказаны.

Действие А. могут усиливать многие препараты, угнетающие функции тромбоцитов, например индометацин, бутадион, ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, фенигидин и др.), ангиопротекторы (пармидин, этамзилат) и др. Это необходимо учитывать при комбинированном применении А. и таких препаратов.



Библиогр.: Лакин К.М. и др. Ингибиторы агрегации тромбоцитов, Фарм. и токсикол., № 3, с. 113, 1983, библиогр., Лакин К.М. и др. Механизм действия различных ингибиторов агрегации тромбоцитов, Вести. АМН СССР, № 11, с. 54, 1984, библиогр.

Антиангинальные средства (antianginalia; греч. anti- против + лат. angina [pectoris] грудная жаба) — лекарственные средства, применяемые для купирования и предупреждения приступов стенокардии и лечения других проявлений коронарной недостаточности при ишемической болезни сердца, включая безболевую форму. Лечебный эффект этих средств обусловлен их противоишемическим, а не аналгезирующим действием.

По преимущественному механизму противоишемического действия А. с. условно делят на препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и одновременно увеличивающие его доставку к сердцу; препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде; препараты, увеличивающие доставку кислорода к миокарду.

Наряду с А. с. в комплексной терапии ишемической болезни сердца используют препараты других групп лекарственных средств — антиагреганты, противоатеросклеротические средства, антикоагулянты, противогипоксические средства, анаболические средства, сердечные гликозиды, противоаритмические средства, седативные средства и др.

Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие его доставку к сердцу

К этой группе А. с. относят органические нитраты — нитроглицерин и его пролонгированные препараты (сустак, нитронг, тринитролонг и др.), пентаэритритил тетранитрат (эринит), изосорбид моно- и динитрат; некоторые блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем); молсидомин; амиодарон.

Органические нитраты. Нитроглицерин и другие органические нитраты имеют сложный механизм действия, изученный недостаточно. Расширяя венулы и вены большого круга кровообращения, А. с. данной группы вызывают депонирование крови в венозном русле, уменьшают венозный возврат к сердцу, конечно-диастолическое давление, напряжение стенки желудочков и вследствие этого снижают преднагрузку на сердце. Кроме того, органические нитраты, расширяя артериолы большого круга кровообращения, понижают общее периферическое сопротивление, АД и сопротивление току крови, что приводит к уменьшению постнагрузки на сердце. В результате уменьшения пред- и постнагрузки на сердце потребность миокарда в кислороде снижается, что рассматривают как основной компонент механизма антиангинального действия органических нитратов. Вместе с тем, расширяя коронарные (венечные) сосуды, они увеличивают доставку кислорода к сердцу. Органические нитраты действуют преимущественно на крупные коронарные артерии и артерии среднего калибра, увеличивают коронарный кровоток, способствуют раскрытию коллатералей и перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда, а также блокируют центры коронаросуживающих рефлексов. Противопоказания к назначению органических нитратов: кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, выраженная артериальная гипотензия, закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением. Побочные эффекты: преходящая головная боль, головокружение, снижение АД, особенно в вертикальном положении, при передозировке — ортостатический коллапс. В период лечения необходимо исключить употребление алкоголя.

Основные органические нитраты (их дозы, способы применения, формы выпуска) приводятся ниже.

Изосорбид динитрат (АПО-ИСДН, аэросонит, нитросорбид, седокард, сорбидин и др.) — дозированный аэрозоль для сублингвального применения (1 доза — 1,25 мг); таблетки по 5; 10; 20; 30; 40 мг; 0,1% р-р для инфузий в ампулах по 10 мл (1 мг в 1 мл); пролонгированные формы — таблетки ретард (кардикет, кардонит) по 20; 40; 60 и 80 мг и капсулы ретард (кардикс, кардиогард СР, изо мак ретард, изосорб ретард, майкор ретард) по 20; 40; 60 и 120 мг; мазь (100 мг в 1 г); полимерная лекарственная пленка, содержащая по 20 и 40 мг препарата, для аппликации на слизистую оболочку десны (динитросорбилонг).

Пероральные формы препарата (таблетки, капсулы) используют для профилактики и купирования приступов стенокардии, восстановительного лечения после инфаркта миокарда, при хронической сердечной недостаточности, некоторых формах легочной гипертензии. Аэрозольные препараты применяют сублингвально как средство первой помощи при остром инфаркте миокарда и острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе. Внутривенно изосорбид динитрат вводят при остром инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, нестабильной стенокардии, отеке легких. Накожно препарат наносят с целью профилактики приступов стенокардии.

Дозы препарата подбирают индивидуально. Для купирования приступа стенокардии таблетку 5 или 10 мг рекомендуется разжевать и подержать под языком. Для профилактики приступов стенокардии внутрь назначают вначале по 10 мг 4—5 раз в день, при недостаточном эффекте с 3—5-го дня дозу увеличивают до 60—120 мг/сут. При хронической сердечной недостаточности назначают по 10—20 мг препарата 3—4 раза в день. Таблетки и капсулы пролонгированного действия принимают с интервалом 8—12 ч. Аэрозоль изосорбида динитрата впрыскивают в полость рта на фоне задержки дыхания по 1—3 дозы с интервалом 30 с. При отсутствии эффекта через 5 мин впрыскивание можно повторить под контролем АД и пульса. Динитросорбилонг накладывают на десну верхней челюсти. Начало действия препарата — через 5 мин после аппликации, длительность — до 8 ч, частота применения — 1—3 раза в день. Мазь наносят на кожу на ночь в начальной дозе 1 г, при необходимости ее применяют и утром. В вену препарат вводят (1—10 мг в 1 ч), максимальная суточная доза — 100—120 мг.

Изосорбит мононитрат (изомонит гексал, монизол, моно мак, мононит, моносан, моночинкве, пентакард, плодин, эфокс и др.) — таблетки по 10; 20 и 40 мг; 1% р-р в ампулах по 1 мл; пероральные формы пролонгированного действия — таблетки ретард (изомонит гексал ретард, мономак депо, эфокс лонг) по 50; 60 и 100 мг и капсулы ретард (кардикс моно, моночинкве ретард, оликард) по 20; 40; 50 и 60 мг. Показания к применению внутрь в основном те же, что и для пероральных форм изосорбида динитрата, но не применяется для купирования приступов стенокардии. Антиангинальный эффект препаратов средней продолжительности действия наступает через 30—45 мин после приема внутрь и сохраняется 8—10 ч. Продолжительность действия таблеток и капсул пролонгированного действия — 24 ч. Препараты средней продолжительности действия назначают по 10—20 мг 2 раза в день, пролонгированные — 40—50 мг/сут. С 3—5-го дня лечения дозу препаратов средней продолжительности действия можно увеличивать до 20—40 мг 2 раза в сутки, пролонгированных — до 80—100 мг в сутки. При лечении изосорбидом мононитратом возможно снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям. При тяжелой стенокардии, ангинозном статусе, гипертензии в малом круге кровообращения вводят в вену (струйно медленно или капельно) по 1—5 мл 1% р-ра в день.

Нитроглицерин — сублингвальные таблетки по 0,25 и 0,5 мг; 1% спиртовой р-р в склянках по 5 мл; 1% масляный р-р в капсулах по 0,5 и 1 мг; дозированные аэрозоли для сублингвального применения (майкор нитроспрей, нисконитрин, нитроминт, нитролингвал-аэрозоль и др.), содержащие в 1 дозе 0,4 мг нитроглицерина; инфузионные формы — 0,1% р-р для инфузий (нитро поль инфуз, перлинганит и др.) в ампулах по 5; 10 и 25 мл; концентрат для инфузий (нирмин, нитро, нитрожект и др.) в ампулах по 1,6 мл (5 мг в 1 ампуле), 2 и 5 мл (5 мг в 1 мл). 1% спиртовой р-р нитроглицерина входит в состав капель Вотчала.

Препараты пролонгированного действия: 1) пероральные формы (таблетки и капсулы с полимерными носителями с включением нитроглицерина в микрокапсулы, гранулы) — таблетки (нит-рет, нитрогранулонг, нитронг, сустак-мите, сустак-форте, сустонит и др.) по 2,5; 2,9; 5,2; 6,4 и 15 мг; капсулы (нисконитрин, нитро мак и др.) по 2,5; 5 и 6,5 мг; 2) полимерные пластинки (пленки) для аппликации на слизистую оболочку десен (тринитролонг), содержащие по 1 и 2 мг нитроглицерина; 3) формы для накожного применения — трансдермальные терапевтические системы (ТТС), представляющие собой диски или пластыри, закрепляемые на коже и высвобождающие за сутки различные дозы нитроглицерина — 4,8; 5; 7,5; 9,6, 10 или 15 мг; мази (нитро и др.).

Нитроглицерин (в виде сублингвальных таблеток, 1% спиртового и масляного р-ров и капсул, содержащих 1% масляный р-р) применяют под язык. Благодаря быстрому развитию атиангинального эффекта препарат назначают главным образом для купирования приступов стенокардии (по 1/2—1 таблетке, 1 капсуле или по 1—2 капли 1% р-ра). Высшая разовая доза составляет 0,75 мг, суточная — 3 мг (для 1% р-ра соответственно 4 и 16 капель). Аэрозольные препараты нитроглицерина для купирования приступа стенокардии впрыскивают сублингвально обычно по 1—2 дозы (не более 3 доз за 15 мин), при острой левожелудочковой недостаточности, развивающемся отеке легких допускается применение 4 и более доз за короткий промежуток времени под врачебным контролем. Для предупреждения приступов стенокардии, связанных с физической нагрузкой, рекомендуется введение 1 дозы аэрозоля за 5—10 мин до нагрузки.

Инфузионные формы нитроглицерина применяют при нестабильной стенокардии и развивающемся инфаркте миокарда. Растворы для инфузий вводятся внутривенно капельно, концентрат непосредственно перед введением разводят изотоническим раствором натрия хлорида до получения 0,01% р-ра (100 мкг в 1 мл). Начальная скорость введения растворов — 20—30 мкг/мин, каждые 5 мин ее увеличивают на 20 мкг/мин в зависимости от реакции больного. Обычно эффект достигается при скорости введения 50—100 мкг/мин. Максимальная скорость введения — 400 мкг/мин. Продолжительность введения — от нескольких часов до 3 суток.

Препараты нитроглицерина пролонгированного действия используют в основном для предупреждения приступов стенокардии, т.к. антиангинальный эффект развивается относительно медленно и продолжается несколько часов. Исключение составляет тринитролонг, его действие проявляется через 1—2 мин после аппликации и продолжается 3—5 ч, что дает возможность применять этот препарат как для профилактики, так и для купирования приступов стенокардии. Разовая доза препаратов нитроглицерина пролонгированного действия, предназначенных для внутреннего применения, составляет обычно 5—5,2—6,4—6,5 мг (до 13 мг), кратность приема 2—3 раза/сут. Максимальная суточная доза — 39 мг. При использовании для предупреждения приступов стенокардии тринитролонга врач вначале подбирает индивидуальную дозу препарата. Для этого на слизистую оболочку десны в области верхней челюсти закрепляют пластинку-носитель, не содержащую нитроглицерина, и определяют скорость ее рассасывания. При этом учитывают, что пластинка с дозой нитроглицерина 1 мг рассчитана на 1—11/2 ч рассасывания, с 2 мг — на 2—3 ч.

ТТС закрепляют на коже переднебоковой поверхности грудной клетки слева или на левом предплечье. При этом обеспечивается поступление нитроглицерина в кровь в течение суток, максимальная концентрация достигается в первые 6 ч. Мази, содержащие нитроглицерин, наносят на различные участки кожи, чаще в области сердца, на предплечье. Сверху накладывают непромокаемую повязку. Эффект наступает через 30—40 мин и длится 2—5 ч. Дозирование осуществляют путем измерения с помощью прилагаемой линейки выдавливаемого из тубы мазевого стержня.

Пентаэритритил тетранитрат (эринит и др.) — таблетки по 10 и 20 мг. Эффект при приеме внутрь наступает через 30—45 мин и продолжается 4—5 ч. Гипотензивное действие менее выражено, чем у нитроглицерина. Применяют главным образом при хронической коронарной недостаточности. Для купирования приступов стенокардии малопригоден (эффект при сублингвальном применении развивается только через 15—20 мин). Принимают внутрь по 10—20 мг через 4—6 ч. Курс лечения обычно 2—4 нед. Дополнительный побочный эффект: понос.

Блокаторы кальциевых каналов. Из этой группы препаратов в качестве А. с. наиболее широко используют нифедипин (фенигидин, адалат, коринфар) и верапамил (изоптин). Общим механизмом их действия является блокада кальциевых каналов клеточных мембран и нарушение вследствие этого поступления ионов кальция в кардиомиоциты или гладкомышечные клетки сосудов, что снижает их сократимость. Однако влияние этих препаратов на сердце и сосуды различно. Верапамил в большей степени влияет на проводящую систему сердца и сократимость миокарда, уменьшая его потребность в кислороде, в меньшей — на коронарный кровоток; тонус периферических сосудов и АД изменяет мало. Нифедипин, понижая концентрацию ионов кальция преимущественно в гладкомышечных клетках артерий, вызывает расширение коронарных сосудов и снижение общего периферического сопротивления и АД, что уменьшает постнагрузку на сердце и его потребность в кислороде. В дозах, повышающих коронарный кровоток, нифедипин практически не изменяет функцию проводимости и сократимость миокарда; частота сердечных сокращений под его влиянием в отличие от верапамила возрастает. Блокаторы кальциевых каналов в качестве А. с. используют для профилактики приступов стенокардии.

Амиодарон, молсидомин. Одновременное уменьшение потребности миокарда в кислороде и увеличение доставки кислорода к миокарду вызывают амиодарон, чаще используемый как противоаритмический препарат (см. Противоаритмические средства), и молсидомин.

Молсидомин (корватон) выпускается в таблетках по 2 и 4 мг, является активным периферическим вазодилататором, по механизму действия близким к нитроглицерину. Улучшает коллатеральное кровообращение и уменьшает агрегацию тромбоцитов. Применяется преимущественно для профилактики приступов стенокардии. В этих случаях его назначают внутрь по 1—2 мг 2—4 раза в день. Сублингвально (по 1—2 мг) назначают для купирования приступов стенокардии при плохой переносимости нитроглицерина. Антиангинальный эффект при приеме внутрь наступает через 20 мин, при сублингвальном — через 5—10 мин. Побочные эффекты: головная боль, небольшое снижение АД. Противопоказания: кардиогенный шок, тяжелая артериальная гипотензия, первые 3 мес. беременности.

Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде

К этой группе А. с. относят b-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), пиндолол, надолол и др. (см. Адреноблокирующие средства). Блокируя b1-адренорецепторы сердца, они снижают частоту и силу сердечных сокращений, нормализуя соотношения между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Наряду с антиангинальным действием b-адреноблокаторы оказывают противоаритмический и гипотензивный эффекты. Назначают их для профилактики приступов стенокардии.

Препараты, увеличивающие доставку кислорода к миокарду

В эту группу А. с. включают коронарорасширяющие средства миотропного действия, препараты, обладающие b-адреномиметической активностью, а также препараты рефлекторного действия (валидол). Средства миотропного действия, к которым относят дипиридамол, карбокромен, лидофлазин, папаверин и др., действуют непосредственно на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, расширяют коронарные сосуды и устраняют коронарный ангиоспазм. Дипиридамол обладает и антиагрегантными свойствами (см. Антиагреганты), что положительно сказывается на микроциркуляции миокарда. Этот препарат и карбокромен при длительном применении способствуют также развитию коллатералей в сердце. Эффективность коронарорасширяющих средств миотропного действия сравнительно невелика, поэтому в качестве А. с. их применяют редко. Ограниченно используют и А. с., механизм действия которых связан с b-адреномиметической активностью (нонахлазин, оксифедрин). Увеличивая коронарный кровоток, они одновременно повышают сократимость миокарда и его потребность в кислороде, что может усугубить ишемию в случае стенозирующего коронарного атеросклероза.

Валидол — 25% р-р ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты, во флаконах по 5 мл и капсулах по 0,05 и 0,1 г; таблетки, содержащие валидола 0,06 г и сахар. Комплексный препарат «Валидол с глюкозой» содержит 0,06 мг валидола. Применяют для купирования легких приступов стенокардии ангиоспастической природы в основном в начальных стадиях ишемической болезни сердца, при неврозах, а также как противорвотное средство при морской и воздушной болезни. Считается, что валидол, раздражая слизистую оболочку полости рта, рефлекторно улучшает коронарное кровообращение. Однако вазоактивные свойства валидола изучены недостаточно. Б.Е. Вотчал с соавторами (1973) отмечали корригирующее влияние ментола на расстройства церебральной гемодинамики, вызываемые нитроглицерином.

Назначают сублингвально по 4—5 капель (на кусочке сахара), по 1—2 таблетке или капсуле. Суточная доза обычно не превышает 0,2 г. Побочные эффекты: тошнота, слезотечение, головокружение.

Тактика применения. Антиангинальные средства показаны при коронарной недостаточности — острой (в том числе инфаркте миокарда) и хронической, проявляющейся стенокардией или ее эквивалентами (приступами одышки, аритмиями сердца и др.), либо выявляемой при электрокардиографии. Тактика применения А. с. включает выбор препарата (или комбинации препаратов), определение его оптимальной разовой дозы и интервалов между приемами, а также продолжительности применения, контроль эффективности и проявления побочных действий.

Выбор препарата зависит от предназначения его для купирования или для профилактики приступов стенокардии, от функционального класса стенокардии, фазы течения ишемической болезни сердца, особенностей ее проявлений, наличия сопутствующих заболеваний (определяющих предпочтение к применению одних и противопоказания к другим А. с.), сравнительных данных об эффективности А. с. и сведений об индивидуальной реакции больного на отдельные препараты, включая их непереносимость.

Для купирования приступа стенокардии критерием выбора служит скорость достижения антиангинального эффекта, поэтому препаратом выбора обычно является нитроглицерин в формах для сублингвального применения (таблетки, капсулы, аэрозоль, капли) либо для аппликации на слизистую оболочку верхней десны (пластинки тринитролонга). Эффект достигается через 1—3 мин. Если в неотложной ситуации этих лекарственных форм не оказалось, можно прибегнуть к разжевыванию таблеток пролонгированных форм нитроглицерина для приема внутрь (сустак, нитронг и др.), учитывая, однако, что после разжевывания таблетки слишком большое количество нитроглицерина сразу попадает на слизистую оболочку рта и всасывается. Таблетки изосорбида динитрата в случае их сублингвального приема могут оказать эффект, но не ранее чем через 5 мин. При плохой переносимости нитратов (головная боль) можно использовать сублингвально молсидомин или меньшие, чем в официнальных формах, дозы нитроглицерина, назначая его, например, в виде капель Вотчала. Нерезкая головная боль после первых приемов нитроглицерина не является препятствием к его применению, и больной должен быть информирован о том, что такие болевые ощущения обычно уменьшаются или даже исчезают через 1—2 нед. регулярного приема нитратов. В ряде случаев, например при гипертонических кризах, приступ стенокардии может быть успешно купирован сублингвальным приемом препаратов нифедипина (таблетки, капсулы). Однако при таком способе его применения, особенно у лиц с исходно нормальным АД, возможно острое развитие артериальной гипотензии, которая у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом может привести к резкому ухудшению кровоснабжения миокарда. Особенно опасен сублингвальный прием нифедипина после предварительного приема нитроглицерина (суммация гипотензивного действия). Если приступ стенокардии не купировался первым приемом нитроглицерина, повторный его прием рекомендуется не ранее чем через 5 мин. При отсутствии эффекта необходимо немедленно ввести больному наркотические анальгетики (см. Анальгетические средства), после чего в случае развития ангинозного статуса, возможного при прогрессирующей нестабильной стенокардии и развитии острого инфаркта миокарда, больного следует срочно госпитализировать в отделение интенсивного наблюдения, где наряду с применением анальгетиков и тромболитических средств возможно немедленное внутривенное введение специальных готовых растворов нитроглицерина либо изосорбида динитрата.

Одним из первостепенных критериев выбора А. с. при стабильной стенокардии является функциональный класс стенокардии. При I функциональном классе применяют А. с. различных групп, включая средства миотропного действия (карбокромен, дипиридамол и др.), способствующие развитию коллатералей. При стенокардии II—IV функционального класса эффективность отдельных групп А. с. существенно различается и не всегда согласуется с экспериментальными данными. Наибольшее значение в современной практике лечения этих классов стенокардии имеют органические нитраты, блокаторы кальциевых каналов и b-адреноблокаторы. Органические нитраты эффективны у большинства больных, но только у 1/4 больных со стенокардией напряжения II—III функционального класса они являются наиболее эффективными. У 1/5 больных этих функци ональных классов наиболее эффективны b-адреноблокаторы, и еще у 1/5 — антагонисты кальция. Равная эффективность двух из этих трех групп А. с. отмечается примерно у 1/3 больных, а препаратов всех трех групп — примерно у 5—7% больных. При стабильной стенокардии напряжения II—III функционального класса предпочтительна монотерапия одним из А. с. (лишь в 3% случаев необходима комбинация препаратов из двух-трех групп А. с.). Антиангинальный эффект оценивают по уменьшению частоты приступов и по степени увеличения выполняемой больным физической нагрузки, провоцирующей приступ или появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ. Объективизировать повышение толерантности к нагрузке можно с помощью велоэргометрической пробы или более простых нагрузочных тестов (ходьба по лестнице, приседания и т.п.), проводимых с записью ЭКГ до и после приема (в период предполагаемого максимума действия) разовой дозы избранного препарата или с интервалом в несколько дней на фоне его регулярного применения. При стенокардии IV функционального класса монотерапия редко бывает достаточной, поэтому целесообразно подобрать наиболее эффективную комбинацию препаратов из разных групп А. с., например из группы нитратов и группы b-адреноблокаторов. При использовании комбинаций А. с. учитывают, что одновременное назначение больших доз пропранолола и верапамила не рекомендуется больным с признаками даже скрытой сердечной недостаточности из-за опасности суммации отрицательного инотропного эффекта, а комбинация нитратов и нифедипина не всегда возможна из-за суммации их гипотензивного действия.

При прогрессирующей (нестабильной) и при впервые возникшей стенокардии (давность заболевания от начала первого приступа до 2—3 мес) также необходимо назначать комбинации А. с. из двух или трех групп, причем предпочтение отдается нитратам пролонгированного действия с хорошей биодоступностью (изосорбид динитрат внутрь, тринитролонг — аппликации на десну) в комбинации с пропранололом. Одновременно применяют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) либо гепарин. При вариантной стенокардии покоя (типа Принцметала) предпочтение отдают нифедипину и нитратам.

Сопутствующие заболевания могут существенно влиять на выбор А. с. Например, при наличии у больного кроме ишемической болезни сердца заболеваний, сопровождающихся бронхоспазмом (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма) или синдромом перемежающейся хромоты (эндартериит), b-адреноблокаторы применять нельзя; при атриовентрикулярной блокаде (особенно II-III степени) противопоказаны и b-адреноблокаторы, и верапамил (нитраты и нифедипин применять можно); при выраженной артериальной гипотензии следует с осторожностью применять нитраты, нифедипин, а при брадикардии также и b-адреноблокаторы. При сопутствующей суправентрикулярной экстрасистолии, тахикардии преимущество имеет верапамил; при гипертонической болезни — нифедипин и b-адреноблокаторы (особенно пиндолол, окспренолол), а при сочетании ее с желудочковой экстрасистолией — пропранолол; при сопутствующем синдроме перемежающейся хромоты — антагонисты кальция и нитраты; при наличии сердечной недостаточности — нитраты, нифедипин.

Дозирование А. с. — определение разовой и суточной (зависимой от частоты приема) дозы — всегда индивидуально. Подбор дозы направлен на достижение максимального терапевтического эффекта при отсутствии нежелательных действий препарата. Начинают лечение с минимальной рекомендуемой дозы, при необходимости ее увеличивают, иногда существенно превышая рекомендуемые. Так, нитраты с низкой биодоступностью (например сустак, нитронг, нитро мак) нередко обеспечивают максимальный терапевтический эффект только в дозах форте (6,4—6,5 мг), а иногда и вдвое больших; разовая доза нифедипина может достигать 30 мг, а верапамила — 120 мг (впечатление о верапамиле как малоэффективном А. с. связывают с применением его в дозе менее 80 мг). Частота приема препарата (интервал между приемами) определяется, с одной стороны, частотой приступов стенокардии, с другой — продолжительностью действия разовой дозы; при использовании нитратов и нифедипина учитывают также развитие к ним толерантности (снижение эффекта) при регулярном приеме. Длительность антиангинального эффекта разовой дозы препаратов средней продолжительности действия индивидуально колеблется (в пределах 3—6 ч), но не превышает 6 ч. К таким препаратам относятся сустак, нитронг, нитро мак, нитроглицериновая мазь, изосорбит динитрат, пропранолол (в дозе до 40 мг), пиндолол, окспренолол, нифедипин. Эффект разовой аппликации тринитролонга длится не более 4 ч. К средствам продолжительного действия (8 ч и более) относятся, в частности, пролонгированные препараты изосорбида динитрата (8—10 ч), b-адреноблокаторы: пропранолол в дозе 80 мг (создана и пролонгированная форма в дозе 160 мг с действием до 24 ч), метопролол (8—10 ч), атенолол (до 12 ч), надолол (до 24 ч). При частых ежедневных приступах стенокардии избирают такой режим применения препарата, чтобы интервалы между его приемами не превышали длительности действия разовой дозы (например, пропранолол по 40 мг 4—6 раз в сутки, а по 80 мг 3—4 раз в сутки; нифедипин — 4—6 раз в сутки). Прием А. с. целесообразно связывать с приемом пищи, назначая нитраты и нифедипин за 30 мин до еды, b-адреноблокаторы — после еды. При редких приступах стенокардии, особенно возникающих в определенное время суток (например, только утром при выходе из дома или только днем на работе и т.д.) А. с. могут использоваться только за 30—60 мин до ситуации, когда ожидается возникновение приступа. Для предупреждения развития толерантности к нитратам целесообразно обеспечивать хотя бы один 10—12-часовой интервал между приемами этих препаратов в сутки (например, ночью) и назначать их не более 4 раз в сутки. Динитросорбилонг желательно назначать один раз в сутки. В случае развития толерантности к нитратам при частых приступах стенокардии следует на 3—5 дней отменить препарат, назначив на это время нифедипин.

Длительность применения А. с. определяется тяжестью течения стенокардии. При I и II функциональном классе А. с. назначают в периоды обострения болезни, при выполнении повышенной физической нагрузки. При стенокардии IV функционального класса А. с. используют постоянно (пожизненно, если не проводится хирургическое лечение). При стенокардии III функционального класса А. с. применяют длительными (многомесячными) курсами, отменяя препараты только в периоды стойкой ремиссии болезни. Отмену нитратов и b-адреноблокаторов целесообразно производить, предварительно заменяя их нифедипином и постепенно уменьшая дозы. Так, после регулярного приема b-адреноблокаторов даже в течение 2 нед. их дозу постепенно снижают примерно в 2 раза каждые 3—5 дней, чтобы полная отмена произошла через 10—15 дней (при резкой отмене даже малых доз пропранолола может наступить обострение заболевания вплоть до развития инфаркта миокарда).

В связи с развитием толерантности к нитратам необходимость временной отмены пролонгированных препаратов нитроглицерина возникает через несколько недель, а нитросорбида — через 2—4 мес. регулярного многоразового (в сутки) их приема. Отмена сочетается с одновременным назначением А. с. других групп (нифедипина, b-адреноблокаторов). Возобновить прием нитратов можно уже через 3—4 дня после отмены. Верапамил следует применять длительно; полагают, что вследствие кумуляции верапамила в организме при регулярном приеме его антиангинальный эффект возрастает к 3-му месяцу лечения.

Контроль эффективности А. с. необходим с первых дней их назначения и должен продолжаться весь период их применения. В первые дни это помогает подтвердить адекватность выбора препарата (или необходимость его замены), произвести коррекцию разовой дозы и частоты приема. В последующем одной из главных целей контроля является устойчивость антиангинального эффекта. Она оценивается по частоте приступов стенокардии, по динамике их связи с физической нагрузкой, а также по изменениям ЭКГ, в том числе наблюдаемым при повторных (контрольных) нагрузочных тестах, которые целесообразно проводить вначале через 2—3 нед, в последующем — через 3—6 мес. Развитие толерантности к препарату требует анализа ее причин — связи с регулярностью и длительностью применения (для нитратов, нифедипина) либо с обострением болезни (прогрессирующая стенокардия), или с изменением условий жизни больного. Контроль необходим и для выявления побочных эффектов. Например, при лечении нитратами больных с дисциркуляторной энцефалопатией отмечают динамику церебральных жалоб; при лечении верапамилом контролируют длительность интервала Р — Q на ЭКГ