Медицинская энциклопедия

Антианемические средства (греч. anti- против + анемии) — лекарственные средства, применяемые для лечения анемий.

Общепринятой классификации А. с. нет. Среди них условно различают препараты, нормализующие образование эритроцитов и гемоглобина, и препараты, препятствующие разрушению эритроцитов. К числу А. с. первой группы относят в первую очередь препараты двухвалентного (закисного) и трехвалентного (окисного) железа, нормализирующие эритропоэз и синтез гемоглобина. Из монокомпонентных препаратов железа, предназначенных для перорального применения, в качестве А. с. используют соли железа — сульфат, хлорид, фумарат, глюконат и др.; некоторые органические комплексные соединения — мальтофер (железо-гидроксид полимальтозный комплекс), ферроцирон (натриевая соль орто-карбоксибензоилферроцена) и др. Применяются также многочисленные комбинированные пероральные препараты, компонентами которых могут быть фолиевая кислота и (или) цианокобаламин; средства, улучшающие всасывание железа, — аскорбиновая кислота, хлористоводородная разведенная кислота, поверхностно-активное вещество диоктилсульфосукцинат натрия; микроэлементы медь и марганец, участвующие в окислительно-восстановительных реакциях. Например, ферроплекс наряду с сульфатом железа содержит аскорбиновую кислоту, фефол-фолиевую кислоту. Пролонгированные препараты железа, как монокомпонентные (тардиферон, гемофер пролонгум и др.), так и комбинированные (гино-тардиферон, сорбифер дурулекс и др.) обеспечивают медленное высвобождение железа в желудочно-кишечном тракте, однократный прием их внутрь поддерживает терапевтическую концентрацию железа в крови в течение 12—24 ч. К препаратам железа для парентерального применения относят фербитол, ферковен, феррум Лек и др., содержащие железо в форме сахарата, сорбитолового или мальтозного комплексов.

В качестве стимуляторов эритропоэза используют витаминные средства — цианокобаламин и фолиевую кислоту, а также анаболические стероиды (см. Анаболические средства), лития соли, препарат кобальта коамид, а также человеческие рекомбинантные эритропоэтины — эпоэтины альфа и омега.

Группа А. с., препятствующих разрушению эритроцитов, включает преднизолон, триамци-нолон, дексаметазон и другие препараты глюкокортикоидов (см. Кортикостероидные гормоны), иммунодепрессивные средства, например меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин и др. (см. Иммунокорригирующие средства, Противоопухолевые средства), а также производные аминохинолина (хингамин и плаквенил), обладающие иммунодепрессивными свойствами (см. Противомалярийные средства).

Препараты железа в современной медицинской практике применяют главным образом для лечения и профилактики железодефицитных анемий (ЖДА). Терапию таких анемий рекомендуется начинать с назначения препаратов железа, предназначенных для перорального применения. Предпочтение отдают тем из них, которые обеспечивают наиболее быстрый суточный прирост количества гемоглобина и эритроцитов и не вызывают при этом выраженных побочных эффектов. Препараты железа для парентерального введения целесообразно назначать в тех случаях, когда противопоказаны его препараты для перорального применения: при заболеваниях желудка и кишечника (например, при язвенной болезни, синдроме нарушенного всасывания, энтероколитах и др.), непереносимости или отсутствии эффекта от их введения.

При лечении ЖДА препаратами железа для перорального применения вначале их назначают в невысоких дозах для выяснения переносимости. При отсутствии реакции на введение пробных доз препаратов дозу увеличивают до максимально целесообразной, которая определяется количеством всасываемого из желудочно-кишечного тракта железа и способностью костного мозга его утилизировать. Хотя эти показатели индивидуальны, можно исходить из следующих общих закономерностей. В норме всасывается около 7—10% вводимого внутрь железа, при истощении его запасов (прелатентное и латентное железодефицитное состояние) — до 17%, а при железодефицитных анемиях — до 25%. Максимальное количество железа, включаемого в эритробласты и используемого для синтеза гемоглобина, составляет около 25—30 мг в сутки. Увеличение суточной дозы свыше 200 мг (в пересчете на элементарное железо) значительно повышает частоту и выраженность побочных реакций. В связи с этим наиболее целесообразно назначать 100—200 мг железа в сутки. Такие суточные дозы полностью обеспечивают потребность организма в железе для восстановления количества гемоглобина. При хорошей переносимости препарата его количество может быть увеличено до 300—400 мг (в пересчете на элементарное железо), но при этом скорость восстановления уровня гемоглобина не увеличивается, хотя общая продолжительность лечения сокращается.

Количество препарата, необходимое для всего курса лечения в каждом конкретном случае, рассчитывают с учетом содержания в препарате элементарного железа и степени анемии (согласно специальным инструкциям к препаратам). Обычно уровень гемоглобина восстанавливается в течении 15—30 дней.

Общая продолжительность лечения больных ЖДА определяется временем, необходимым для нормализации количества гемоглобина, уровня сывороточного железа и восстановления его запасов в организме. В связи с тем, что для восстановления запасов железа необходимо примерно 2—3 мес, лечение после нормализации содержания гемоглобина следует проводить еще около 2 мес. В случае продолжающейся хронической кровопотери, являющейся причиной дефицита железа, срок лечения увеличивают до 6 мес. и более. При этом препараты железа после окончания основного курса лечения назначают в поддерживающих дозах (30—60 мг в сутки).

Наибольший лечебный эффект и наименьшее побочное действие оказывают комбинированные препараты, содержащие сульфат железа и органические кислоты или сахара. Перспективным препаратом является мальтофер. Железо, включенное в состав полимальтозного комплекса, подвергается в желудочно-кишечном тракте активной абсорбции, степень которой определяется выраженностью дефицита железа и величины дозы препарата (чем она выше, тем слабее абсорбция). Невсосавшаяся часть железа выделяется с калом. Препарат относительно хорошо переносится, не обладает прооксидантными свойствами, что приводит к снижению окисления липопротеинов низкой и очень низкой плотности. Может применяться у детей (в т.ч. новорожденных, недоношенных), а также в периоды беременности и лактации. Железосодержащие препараты пролонгированного действия позволяют в меньших дозах и при лучшей переносимости добиться большей утилизации железа. Однако подобные препараты могут применяться только у взрослых и детей старше 12 лет, за исключением специальных пролонгированных форм для детей — например бебе-тардиферона.

При приеме препаратов железа внутрь их побочное действие может проявляться ухудшением аппетита, металлическим вкусом во рту, тошнотой, рвотой, поносом, запором, окрашиванием кала в черный цвет, потемнением зубов (отложение на их поверхности сульфида железа), аллергическими реакциями. При появлении тошноты, рвоты, диареи, аллергических реакций лечение следует на время прекратить или уменьшить дозу препарата. Если это не помогает, рекомендуется заменить препарат. В случае непереносимости всех имеющихся в распоряжении врача соединений железа для перорального применения следует назначать препараты для парентерального введения. Дозу этих препаратов подбирают на основании определения дефицита железа (по специальным формулам).

Препараты железа для парентерального введения могут вызвать металлический вкус во рту, покраснение кожи, головную боль, головокружение, снижение АД, тахикардию, судороги, кожные аллергические реакции, анафилактический шок. В связи с этим при их использовании необходимо соблюдать осторожность и до начала лечения определять индивидуальную чувствительность пациента к назначаемому препарату путем его введения в малых (пробных) дозах.

Противопоказания к применению препаратов железа: гемохроматоз; анемии, не связанные с дефицитом железа, повышенная чувствительность к препаратам железа. Дополнительные противопоказания для парентерального применения: тяжелая коронарная недостаточность, артериальная гипертензия, аллергические заболевания кожи, легких и предрасположенность к ним, острый гломерулонефрит, активный пиелонефрит и гепатит, выраженные нарушения функции печени и почек. Осторожность следует соблюдать при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, энтерите, язвенном колите. Не рекомендуется назначать препараты железа одновременно с антацидами, содержащими соли алюминия, магния, кальция (уменьшается всасывание железа), с тетрациклинами и пенициламином (ухудшается всасывание железа и этих препаратов).

Терапия препаратами железа должна проводиться под контролем за состоянием пациента и уровнем сывороточного железа. При острых отравлениях препаратами железа применяют дефероксамин (см. Железо, отравления).

Витаминные препараты цианокобаламин и фолиевую кислоту применяют при мегалобластных анемиях. Эти витамины необходимы для нормального биосинтеза пуриновых и пиримидиновых оснований. При их дефиците нарушается нормальное образование ДНК и РНК, а также кодируемых ими белков, что проявляется развитием эритропоэза мегалобластного типа. Витаминные препараты быстро нормализуют содержание гемоглобина. Одновременное назначение цианокобаламина и фолиевой кислоты целесообразно только при сочетанном дефиците этих витаминов, что встречается редко. В связи с этим при мегалобластных анемиях рекомендуется начинать лечение с назначения цианокобаламина. В некоторых случаях лечебный эффект цианокобаламина усиливается при сочетании его с глюкокортикоидами. Это обусловлено, по-видимому, тем, что глюкокортикоиды подавляют продукцию антител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка или внутреннему фактору Касла и тем самым устраняют одну из причин развития дефицита цианокобаламина. При отдельных видах железорефрактерных анемий, развивающихся вследствие нарушения синтеза гема, лечебный эффект оказывают пиридоксин и пиридоксальфосфат.

Коамид способствует усвоению железа, стимулирует процессы его преобразования, в том числе синтез гемоглобина, увеличивает продукцию эритропоэтина почками. Применяется при ЖДА, гипопластических анемиях, при сидеробластных анемиях, резистентных к препаратам железа.

Рекомбинантные эритропоэтины человека — очищенные гликопротеины, стимулирующие эритропоэз. Синтезируются в клетках млекопитающих, в которые встроен ген, кодирующий эритропоэтин человека. По биологическим и иммунологическим свойствам идентичны эритропоэтину человека, выделяемому из почки. Эпоэтины альфа и омега эффективны при анемии, обусловленной хронической почечной недостаточностью. Их вводят парентерально в условиях стационара. Лечение проводят под контролем показателей гемоглобина, гематокритного числа, ферритина. Побочные эффекты: повышение АД, тахикардия, тромбозы, аллергические и иммунопатологические реакции. Противопоказания к применению: неконтролируемая артериальная гипертензия, беременность, лактация. Безопасность применения препаратов в детском возрасте не установлена.

При гипопластических анемиях в качестве А. с. применяют преднизолон и другие препараты глюкокортикоидов, андрогенные препараты, анаболические стероиды, гормон роста (соматотропный гормон), коамид, препараты лития. Лечебный эффект глюкокортикоидов при таких анемиях развивается обычно в течение 1—2 нед. При отсутствии эффекта в эти сроки дальнейшее применение препаратов данной группы нецелесообразно. Механизм действия глюкокортикоидов при гипопластических анемиях объясняют их стимулирующим влиянием на выход эритроцитов из депо, удлинением срока их циркуляции в крови, а также действием препаратов на коммитированные стволовые клетки.

Андрогены и анаболические стероиды при анемиях усиливают продукцию эндогенного эритропоэтина, а также оказывают прямое действие на эритропоэтинреагирующие клетки. Общими побочными эффектами андрогенов и анаболических стероидов являются вирилизация, аменорея, аспермия, задержка натрия и воды и судороги. При пероральном применении эти препараты могут вызывать холестатическую желтуху. Все эти эффекты обратимы при отмене препарата или уменьшении дозы.

Противоанемическое действие препаратов лития связано, по-видимому, с повышением выработки колониестимулирующего фактора и влиянием на содержание цАМФ.

При гемолитических анемиях, развивающихся в результате аутоиммунных процессов, используют главным образом препараты с иммунодепрессивными свойствами. Наиболее быстро и эффективно при таких анемиях действуют глюкокортикоиды. При отсутствии лечебного эффекта от глюкокортикоидов и спленэктомии целесообразно назначение иммунодепрессантов из группы цитостатиков (меркаптопурина, азатиоприна, хлорбутина, циклофосфана под контролем показателей периферической крови и функции печени. Для поддерживающей иммунодепрессивной терапии можно использовать производные аминохинолина хингамин и плаквинил.

Заместительная терапия при анемиях в современной медицинской практике имеет ограниченное значение и наиболее оправдана при апластических анемиях. Для заместительной терапии рекомендуется эритроцитная масса.

При анемиях, развивающихся при воздействии прямых гемолизинов (мышьяковистого водорода, свинца, солей меди, бензола, токсинов гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), применяют соответствующие антидоты или химиотерапевтические средства.

Основные А. с. (формы выпуска, применение) описаны ниже.

Препараты железа

Гемостимулин — таблетки, содержащие железа закисного лактат 0,246 г, меди сульфат 0,005 г и крови пищевой сухой 0,123 г. Назначают взрослым по 1 таблетке 3 раза в день во время еды, запивая раствором разведенной хлористоводородной кислоты (10—15 капель на полстакана воды). Курс лечения — 3—5 нед. При возникновении диареи и рвоты препарат применять не рекомендуется.

Гино-тардиферон — таблетки ретард, в состав которых входят железа сульфат 256 мг (80 мг Fe++), фолиевая кислота (0,35 мг), аскорбиновая кислота (30 мг), мукопротеоза (50 мг). Применяют для профилактики и лечения ЖДА с дефицитом фолиевой кислоты, при скрытом дефиците железа с одновременным дефицитом фолиевой кислоты у женщин в период беременности. Назначают по 1—2 таблетки 1—2 раза в день.

Железа глюконат (апо-ферроглюконат) — таблетки, покрытые оболочкой, по 300 мг (33 мг Fe++). Средняя терапевтическая доза при ЖДА у взрослых — 1,2—1,8 г/сут, профилактическая — 600 мг/сут (делится на 2—3 приема); для детей 6—12 лет — соответственно 300—900 и 300—600 мг/сут. Железа глюконат входит в состав комбинированного препарата «Тотема».

Железа сульфат (актиферрин и др.) — капсулы по 113, 85 мг (34,5 мг Fe++); капли для приема внутрь во флаконах по 30 мл (в 1 мл или 18 каплях содержится 47,2 мг железа сульфата, 9,8 мг Fe++); сироп во флаконах по 100 мл (в 5 мл 171 мг железа сульфата, 34 мг Fe++). Назначают взрослым вначале по 1 капсуле 2—3 раза в сутки, затем при длительной поддерживающей терапии дозу уменьшают до 1 капсулы в сутки. Детям старше 6 лет дают по 1 капсуле в сутки. Детям до 6 лет препарат назначают в виде сиропа или капель, грудным детям только в виде капель. Средние дозы для детей первого года жизни — 10—15 капель 3 раза в сутки, 2—6 лет — 23—35 капель 3 раза в сутки или 5 мл сиропа на 12 кг массы тела в сутки.

Пролонгированные формы — гемофер пролонгатум (драже по 325 мг железа сульфата, 105 мг Fe++), тардиферон (таблетки ретард по 256,3 мг железа сульфата, 80 мг Fe++), бебе-тардиферон (драже по 34,5 мг железа сульфата, 12 мг Fe++), ферроград, ферро-градумет (таблетки, покрытые оболочкой, и фильм-таблетки по 525 мг железа сульфата, 105 мг Fe++).

Комбинированные препараты, в состав которых входит сульфат железа, — гино-тардиферон, сорбифер дурулекс, ферроград С, ферроград фоллик, ферроплекс, фефол и др.

Железа фумарат (ферронат) — таблетки, покрытые оболочкой, по 200 мг; суспензия для приема внутрь во флаконах по 100 мл (в 1 мл 30 мг железа фумарата, 10 мг элементарного железа). Взрослым назначают обычно по 1 таблетке 3 раза в сут, до 6 таблеток в сут. или по 10 мл суспензии 3—4 раза в сут. Не рекомендуется в I триместре беременности. Детям назначают в виде суспензии: до 2 лет — по 5 мл 1 раз в сут, 2—6 лет — по 5 мл 2 раза в сут, старше 6 лет — по 5 мл 3—4 раза в сутки.

Пролонгированный препарат — «Хеферол» (капсулы по 350 мг железа фумарата, 100 мг элементарного железа). Назначают взрослым и детям старше 12 лет по 1 капсуле в сутки (до 2 капсул в сутки в 1—2 приема).

Железа хлорид (гемофер) — капли для приема внутрь во флаконе по 10 мл (в 1 мл или 30 каплях 157 мг железа хлорида, 45 мг Fe++). Применяется главным образом у детей. Средняя суточная терапевтическая доза — 4—6 мг/кг, профилактическая — 2 мг/кг (делят на 3—4 приема).

Конферон — капсулы, содержащие по 250 мг железа сульфата (50 мг Fe++) и 35 мг диоктилсульфосукцината натрия. Средняя доза для взрослых и подростков — 1—2 капсулы 3 раза в сутки, для детей 3—6 лет — 1 капсула 2 раза в сутки, 7—12 лет — 1 капсула 3 раза в сутки.

Мальтофер — капли для приема внутрь во флаконах по 30 мл (в 1 мл 50 мг Fe+++ в форме железо-гидроксид полимальтозного комплекса). Суточные дозы препарата при клинически выраженной ЖДА, латентном дефиците железа и для профилактики ЖДА составляют: для детей до 1 года соответственно 10—20; 8—10 и 2—4 капли, 1 года — 12 лет — 20—40; 10—20 и 4—6 капель, для детей старше 12 лет и взрослых, в том числе женщин в период лактации — 40—120; 20—40 и 4—6 капель, для беременных женщин — 80—120; 40 и 20—40 капель. Курс лечения при клинически выраженной ЖДА 3—5 мес. (затем дозу уменьшают), при латентном дефиците железа — 1—2 мес. Недоношенным детям препарат назначают из расчета 1—2 капли/кг (2,5—5 мг Fe+++) в течение 3—5 мес. Мальтофер входит в состав комбинированного препарата «Мальмофер фол».

Мальтофер фол — жевательные таблетки, содержащие по 100 мг Fe+++ в форме железо-гидроксид полимальтозного комплекса и 350 мкг фолиевой кислоты. Применяют для лечения и профилактики ЖДА в периоды беременности и лактации. С лечебной целью назначают по 1 таблетке 2—3 раза в сутки до нормализации показателей гемоглобина периферической крови, затем по 1 таблетке в сутки до окончания беременности или лактации.

Сорбифер дурулекс — драже, содержащие по 320 мг железа сульфата (100 мг Fe++) и 60 мг аскорбиновой кислоты. Взрослым и детям старше 12 лет рекомендуется по 1 драже 1—2 раза в сут. При ЖДА у женщин в I и II триместрах беременности дают по 1 драже в сут, в III триместре и в период лактации — по 1 драже 2 раза в сут. Не назначают детям до 12 лет.

Тотема — раствор для приема внутрь в ампулах по 10 мл (в 1 мл 5 мг железа глюконата, 70 мкг меди глюконата, 133 мкг марганца глюконата). Содержимое ампул растворяют в воде или любом напитке, не содержащем спирт. Принимают натощак. Взрослым для лечения ЖДА назначают по 100—200 мг в сутки в течение 3—6 мес. С целью профилактики анемии во время беременности назначают по 50 мг в сутки в течение двух последних триместров. Доза для детей грудного возраста (начиная с 1 мес) — 5—10 мг/кг/сут, курс — 3—6 мес, при необходимости более длительный.

Фербитол (железосорбитоловый комплекс) — водный раствор во флаконах по 2 мл для внутримышечных инъекций (в 1 мл около 50 мг железа). Вводят взрослым по 2 мл, детям до 2 лет — по 0,5—1 мл, старше 2 лет по 1—2 мл в день ежедневно. Курс лечения 15—30 дней, затем вводят с профилактической целью 2—4 раза в месяц в тех же дозах.

Ферковен (железа сахарат, кобальта глюконат и раствор углеводов) — раствор в ампулах по 5 мл для внутривенного введения (в 1 мл около 20 мг железа и 90 мкг кобальта). Вводят внутривенно медленно 1 раз в день ежедневно в течение 10—15 дней, первые 2 инъекции — по 2 мл, затем — по 5 мл.

Ферроград С — фильм-таблетки, содержащие 325 мг железа сульфата (105 мг Fe++) и 500 мг натриевой соли аскорбиновой кислоты. Назначают взрослым по 1 таблетке в сутки.

Ферроград фоллик — фильм-таблетки, содержащие по 325 мг железа сульфата (105 мг Fe++) и 350 мкг фолиевой кислоты. Назначают взрослым по 1 таблетке в сут.

Феррокаль — таблетки, покрытые оболочкой, содержащие по 0,2 г железа сульфата, 0,1 г кальция фруктозодифосфата и 0,02 г церебролецитина. Принимают при различных формах вторичных гипохромных анемий, общем упадке сил, после инфекционных заболеваний, операций и др. Назначают взрослым по 2—6 таблеток 3 раза в день после еды.

Ферроплекс — драже, содержащие по 50 мг железа сульфата и 30 мг аскорбиновой кислоты. Назначают взрослым по 1—2 драже в день (после еды), детям с 4-летнего возраста по 1 драже 3 раза в день.

Ферроцерон — таблетки по 0,1 и 0,3 г. Применяют при ЖДА, озене. Назначают внутрь (после еды) взрослым по 0,3 г 3 раза в сутки, детям до 2 лет — по 0,1 г 1—2 раза в сутки, 2—4 лет — по 0,1 г 2 раза в сутки, 4—6 лет — по 0,1 г 3 раза в сутки, 6—14 лет — по 0,2 г 3 раза в сутки. Курс лечения 30 дней. Препарат хорошо переносится, возможна тошнота. Моча окрашивается в красный цвет из-за частичного выделения препарата почками. Во время лечения необходимо исключить из рациона кислые продукты, не принимать аскорбиновую и хлористоводородную кислоту.

Феррум Лек — раствор для внутримышечного введения в ампулах по 2 мл, содержащий в 1 мл 50 мг Fe+++ в форме комплекса с мальтозой; раствор для внутривенного введения в ампулах по 5 мл, содержащий в 1 мл 20 мг Fe++ в форме сахарата. Внутримышечно вводят через день. Максимальная суточная доза для взрослых 4 мл, для детей с массой тела до 5 кг — 0,5 мл, 5—10 кг — 1 мл. Внутривенно вводят взрослым, в 1-й день обычно — 2,5 мл, во 2-й — 5 мл, в 3-й — 10 мл, затем 2 раза в нед. по 10 мл. Внутривенно препарат необходимо вводить медленно, предварительно растворив содержимое ампулы в изотоническом растворе натрия хлорида.

Фефол — капсулы, содержащие по 150 мг железа сульфата и 0,5 мг фолиевой кислоты. Применяют только у взрослых, по 1 капсуле в сут.

Фитоферролактол — таблетки, содержащие по 0,2 г железа лактата и фитина. Применяют при ЖДА, заболеваниях, связанных с истощением нервной системы, при гипотрофии. Назначают внутрь взрослым по 1 таблетке 3 раза в сут.

Препараты кобальта и рекомбинантных эритропоэтинов человека

Коамид (дихлорникотинамид-кобальт) — порошок; 1% р-р в ампулах по 1 мл. Вводят взрослым подкожно по 1 мл 1% р-ра ежедневно или внутрь по 0,1 г 3 раза в сутки. Средний курс лечения — 25—30 дней.

Эпоэтин альфа (эпрекс) — раствор для инъекций в шприцах по 0,3 мл (3000 ЕД); 0,4 мл (4000 ЕД); 0,5 мл (1000 и 2000 ЕД) и 1 мл (10000 ЕД); раствор для инъекций во флаконах по 0,5 мл (1000 ЕД) и 1 мл (2000, 4000 и 10000 ЕД во флаконе). Вводят взрослым подкожно или внутривенно медленно. Разовая доза — 30—100 ЕД/кг, кратность введения — 3 раза в нед. Максимальная доза — 200 ЕД/кг 3 раза в нед.

Эпоэтин омега (эпомакс) — раствор для инъекций во флаконах по 1 мл (в 1 мл 2000 и 4000 МЕ). Вводят взрослым подкожно или внутривенно вначале по 25—50 МЕ/кг 3 раза в нед, при необходимости дозу увеличивают до 60—75 МЕ/кг 3 раза в нед. Недельная доза не должна превышать 180—225 МЕ/кг. Поддерживающая доза — 60—100 МЕ/кг в нед. (делят на 2—3 введения).

Антибиотики (греч. anti- против + bios жизнь) — образуемые микроорганизмами, высшими растениями или тканями животных организмов вещества, а также полусинтетические и синтетические аналоги этих веществ, избирательно подавляющие развитие микроорганизмов или клеток злокачественных опухолей.

Возникновение учения об А. связано с открытием в 1929 г. английским исследователем Флемингом (A. Fleming) антимикробного действия плесневого грибка Penicillium, активное начало которого было названо пенициллином. В очищенном виде пенициллин был получен в Великобритании в 1940 г. Флори и Чейном (Н.W. Florey, Е.В. Chain) и независимо от них в СССР в 1942 г. З.В. Ермольевой и Т.И. Балезиной. Разработка методов биологического синтеза, выделения и очистки пенициллина, создание его лекарственных форм обеспечили возможность медицинского применения антибиотиков.

Описано более 6 тыс. природных А., многие десятки тысяч полусинтетических производных. Наибольшее практическое значение имеют около 50 антибиотиков, выпускаемых в разнообразных лекарственных формах.

Различают А. узкого спектра антимикробного действия, активные преимущественно в отношении грамположительных (природные или некоторые полусинтетические пенициллины, макролиды, фузидин, линкомицин и др.) или грамотрицательных (полимиксины) микроорганизмов; широкого спектра, активные в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов (тетрациклины, аминогликозиды, левомицетин, некоторые полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, рифампицин); противотуберкулезные (стрептомицин, канамицин, рифампицин, флоримицин, циклосерин); противогрибковые (нистатин, амфотерицин В, гризеофульвин и др.); действующие на простейших (мономицин); противоопухолевые (актиномицины, антрациклины, блеомицины и др.). Кроме того, получены А., действующие на гельминты (гигромицин В), а также А., обладающие свойствами иммунодепрессантов, например циклоспорин А (см. Иммунокорригирующие средства).

По основным механизмам противомикробного действия выделяют А., угнетающие синтез клеточной стенки бактерий (пенициллины, цефалоспорины, А. из группы ванкомицина); нарушающие функции рибосом и процессы синтеза белков в микробных клетках (макролиды, аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, линкомицин); изменяющие проницаемость цитоплазматической мембраны микроорганизмов и обладающие детергентным действием на них (полимиксины, нистатин, леворин, амфотерицин В и др.); нарушающие синтез РНК бактерий (рифампицин). Механизмы действия противоопухолевых А обусловлены главным образом нарушением метаболизма ДНК и РНК опухолевых клеток.

По характеру противомикробного действия А. разделяют на бактерицидные (быстро вызывающие гибель микробных клеток) и бактериостатические (задерживающие рост и размножение микробных клеток). Бактерицидным действием обладают в основном А., угнетающие синтез клеточной стенки, нарушающие проницаемость цитоплазматической мембраны микроорганизмов или блокирующие в них синтез РНК. Для подавляющего большинства А., нарушающих внутриклеточный синтез белка и функции рибосом, характерно бактериостатическое действие на микроорганизмы. Исключением являются А. из группы аминогликозидов, которые отличаются тем, что не только нарушают функции рибосом и внутриклеточный синтез белка, но и, вероятно, вторично (непрямым путем) угнетают синтез клеточной стенки микроорганизмов.

Избирательность действия А. разных групп неодинакова. Наиболее высокой избирательностью действия отличаются пенициллины и цефалоспорины. т.к. они вмешиваются в процессы синтеза специфических белков клеточной стенки микроорганизмов и не влияют на синтез клеточных мембран макроорганизма, в образовании которых участвуют белковые субстраты, существенно отличающиеся от белков микробных клеток по химическому строению. Низкой избирательностью действия характеризуются противоопухолевые антибиотики, которые влияют на метаболизм ДНК и РНК не только в малигнизированных, но и в нормальных (особенно в быстро пролиферирующих) клетках организма. Этим обусловлена выраженная токсичность противоопухолевых антибиотиков.

Эффективность антибиотикотерапии определяется несколькими факторами. Прежде всего следует учитывать спектр противомикробного действия А. Поскольку многие болезни (например, брюшной и сыпной тифы, сифилис, сибирская язва, чума, туберкулез) вызываются определенными видами возбудителей, при таких заболеваниях А. с соответствующими спектрами противомикробного действия назначают обычно сразу после установления клинического диагноза, т.е. до выделения и идентификации возбудителя. При раневых инфекциях, пневмониях, менингитах, инфекции мочевых путей и т.п. выбор А. целесообразно проводить на основе идентификации возбудителя (или ассоциации возбудителей) и изучения антибиотикограммы, что требует значительных затрат времени. Однако при этих болезнях антибиотикотерапию необходимо начинать в возможно более ранние сроки после установления диагноза, поэтому в таких случаях обычно назначают какой-либо А. широкого спектра действия (например, ампициллин, цефалоспорины, канамицин, тетрациклины) или сочетания этих антибиотиков (например, ампициллин с канамицином). В последующем (после выделения возбудителей и изучения их антибиотикограммы) при необходимости проводят соответствующую коррекцию антибиотикотерапии.

Для достижения терапевтического эффекта используют обычно антибиотики с бактериостатическим действием. При тяжелых инфекциях (например, сепсисе, менингококковой инфекции), а также при инфекционных заболеваниях у лиц с ослабленным иммунитетом применяют А. с бактерицидным типом действия.

В процессе антибиотикотерапии важное значение имеет назначение оптимальных доз и способов введения препаратов с учетом их фармакокинетики в организме больного. Оптимальными являются такие дозы А., при которых концентрация А. в крови в 2—3 раза превышает величину его минимальной подавляющей концентрации в отношении выделенного возбудителя. У больных с сопутствующей почечной недостаточностью при выборе А. и определении их доз необходимо принимать во внимание особенности фармакокинетики отдельных препаратов. Так, среди А. имеются препараты (гентамицин, сизомицин, стрептомицин, карбенициллин, цефалоридин, цефалексин и др.), выделение которых значительно уменьшается при почечной недостаточности, что способствует усилению их токсичности при данной патологии. Дозы таких А. уменьшают в соответствии со степенью нарушения выделительной функции почек (по клиренсу креатинина). Коррекцию доз некоторых А. (препаратов бензилпенициллина, ампициллина, оксациллина, линкомицина и цефалотина) проводят только при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин. Выделение эритромицина, доксициклина, левомицетина, рифампицина и фузидина из организма при почечной недостаточности не изменяется, поэтому эти А. при нарушениях выделительной функции почек назначают в обычных дозах.

При тяжелом течении инфекционных болезней применяют обычно препараты А. для парентерального введения. Для лечения кишечных инфекций (дизентерии, энтеритов и др.) используют препараты А., предназначенные для приема внутрь. При необходимости прибегают к местному введению А., например внутриплеврально при плевритах, в брюшную полость при перитонитах. Эффективность антибиотикотерапии во многом определяется ее оптимальной продолжительностью: лечение А. должно проводиться до стойкого закрепления терапевтического эффекта.

Комбинации А. применяют с целью расширения спектра действия и усиления антибактериального эффекта, а также снижения частоты и выраженности побочного действия. Комбинированная антибиотикотерапия показана в основном в следующих случаях: в начале лечения при подозрении на смешанную инфекцию (вызываемую ассоциацией возбудителей) и тяжелом течении заболевания; с целью усиления антибактериального эффекта (например, пенициллин + стрептомицин при септическом эндокардите или заболеваниях дыхательных путей, вызванных гемофильными палочками); для предупреждения или замедления образования резистентных форм при назначении макролидов, фузидина и других А., характеризующихся быстрым развитием устойчивых к их действию возбудителей; с целью снижения лечебных доз А., обладающих токсичностью (например, гентамицин + карбенициллин при лечении синегнойной инфекции). При выборе комбинации следует избегать сочетаний А. с бактерицидным и бактериостатическим типом действия, т.к. бактериостатические А., как правило, значительно ослабляют противомикробный эффект бактерицидно действующих препаратов.

Антибиотикопрофилактику и предупредительную антибиотикотерапию применяют при угрожающей инфекции до развития клинических симптомов заболевания и с целью элиминации возбудителей (например, для предупреждения развития бленнореи у новорожденных, при обширных ранах, при контакте с больным чумой, для предупреждения бактериальных осложнений вирусных инфекций).

Резистентность (устойчивость) микроорганизмов к А. является сложной проблемой, возникающей на всех этапах химиотерапии бактериальных инфекций. Различают природную и приобретенную устойчивость микроорганизмов. Природная устойчивость определяется свойствами самого вида или рода микроорганизмов. Приобретенная устойчивость связана с изменением генома микробной клетки за счет мутаций и отбора устойчивых вариантов под влиянием А. Существует два типа приобретенной устойчивости: путем одноступенчатой мутации (так называемый стрептомициновый тип), когда нарастание устойчивости после контакта с А. возникает быстро, и путем многоступенчатых мутаций (так называемый пенициллиновый тип), когда развитие устойчивости происходит медленно, ступенеобразно. Передаваемая (трансмиссивная) резистентность связана с переносом генов резистентности к А. (иногда одновременно к ряду А. — множественная резистентность) от одного микроорганизма к другому с помощью внехромосомных генетических элементов — плазмид и транспозонов. Биохимические механизмы резистентности микроорганизмов к А. обусловлены инактивацией А. за счет действия специфических ферментов, образуемых устойчивыми микроорганизмами (резистентность к пенициллинам, аминогликозидам), изменением мишени действия А. (к тетрациклинам, макролидам и др.), затруднением транспорта А. через клеточную стенку возбудителя.

Побочные явления при антибиотикотерапии могут быть разделены на 3 основные группы: аллергические, токсические и связанные с химиотерапевтическим эффектом А. Аллергические реакции могут возникать при применении большинства А., однако они различаются по характеру, тяжести течения и исходу; их возникновение не зависит от дозы, но они усиливаются при увеличении доз. К опасным для жизни относят анафилактический шок, отек гортани: к неопасным для жизни — кожный зуд, крапивницу, конъюнктивит, ринит и др. Частота возникновения и тяжесть аллергических реакций при антибиотикотерапии определяются в основном аллергогенными свойствами А. и продуктов их превращения в организме, способами введения препаратов (аллергические реакции чаще возникают при местном и ингаляционном применении А.) и индивидуальной чувствительностью больных. Аллергические реакции наиболее часто наблюдаются при назначении А. из группы пенициллинов, особенно при применении длительно действующих препаратов (бициллинов).

Побочные эффекты токсического характера при антибиотикотерипии связаны со свойствами и механизмом действия А. Их выраженность обусловлена дозой введенного препарата, способом введения, его взаимодействием с другими лекарственными средствами, а также состоянием больного. Рациональное применение А. предусматривает выбор не только наиболее активного, но и наименее токсичного препарата, а также назначение его в дозах, безвредных для организма больного. Особой осторожности требует лечение новорожденных и детей раннего возраста, лиц пожилого возраста (вследствие особенностей процессов экскреции и метаболизма, нарушений водного и электролитного обмена).

Токсические эффекты обусловлены воздействием А. на отдельные органы и ткани. Так, нейротоксические осложнения связаны с поражением слуховых ветвей VIII пары черепных нервов (при использовании мономицина, канамицина, стрептомицина, флоримицина, ристомицина), влиянием на вестибулярный аппарат (при назначении стрептомицина, флоримицина, канамицина, неомицина гентамицина). В отдельных случаях при введении некоторых А. наблюдаются и другие нейротоксические осложнения (поражение зрительного нерва, полиневриты, головные боли, нервно-мышечная блокада). Нефротоксическое действие оказывают А. различных групп: полимиксины, аминогликозиды, цефалоспорины, амфотерицин В, гризеофульвин, ристомицин и др. Нефротоксические реакции чаще возникают у больных с нарушением выделительной функции почек. Для предупреждения нефротоксических реакций необходимо выбирать А., дозы и схемы его применения с учетом клинико-лабораторных данных о состоянии выделительной функции почек, а лечение проводить под постоянным контролем концентрации препарата в моче и крови. Токсическое действие А. на желудочно-кишечный тракт связано с их местнораздражающим влиянием на слизистые оболочки и проявляется тошнотой, рвотой, анорексией, болями в области живота, поносом. Угнетение кроветворения (иногда вплоть до гипо- и апластической анемии) наблюдается при применении левомицетина и амфотерицина В; гемолитическая анемия может возникать при использовании левомицетина. Имеются А., главным образом обладающие противоопухолевой активностью, которые оказывают прямое иммунодепрессивное действие. Наряду с этим некоторые антибактериальные А., например эритромицин, обладают иммуностимулирующим эффектом. Проявления эмбриотоксического действия могут отмечаться при лечении беременных стрептомицином, канамицином, неомицином, тетрациклином. В связи с возможным действием на плод применение токсичных А. в последние 3—6°нед. беременности противопоказано.

Побочные явления, связанные с антимикробным эффектом А., выражаются в развитии дисбактериоза и нарушений формирования специфического иммунитета при антибиотикотерапии бактериальных инфекций (например брюшного тифа).

Частота и выраженность побочных явлений при антибиотикотерапии (на основании анализа статистических данных) не превышает те же показатели при назначении других лекарственных препаратов (а иногда бывает значительно ниже). При соблюдении основных принципов рационального назначения А. удается добиться оптимального эффекта и свести к минимуму побочные явления.

Антиген — антитело реакция — специфическое взаимодействие антител с соответствующими антигенами, в результате которого образуются комплексы антиген — антитело (иммунные комплексы). Часто конечным результатом этой реакции является связывание токсинов, обездвиживание вирулентных бактерий, нейтрализация вирусов. Антигенсвязывающие центры молекулы антитела могут связывать несколько неродственных антигенов. Такие антигены обладают структурным сходством и носят название перекрестно реагирующих. Гомогенная популяция молекул антител может связывать различные молекулы с очень малым структурным сходством или вовсе несхожие. В этом случае говорят о мультиспецифическом связывании, которое объясняют образованием связей в различных участках внутри антигенсвязывающих центров.

Реакция антиген — антитело протекает в две фазы, которые различаются между собой по механизму и скорости. Первая фаза — специфическое соединение активного центра антитела с соответствующими группами антигена или гаптена (см. Антигены); вторая — неспецифическая фаза, следующая за первой, — визуально наблюдаемая реакция. При взаимодействии антител с простыми гаптенами вторая фаза, как правило, отсутствует. При некоторых условиях, например в отсутствие солей, первая фаза может осуществиться, а вторая — нет. Первая фаза протекает всегда быстро, а вторая иногда очень медленно.

Соединение антигена с антителом обратимо; прочность соединения, называемая аффинитетом, может быть количественно измерена с помощью определения константы ассоциации. Существует также термин авидности антител, который употребляется для описания суммарной силы взаимодействия поливалентного антитела с полидетерминантным антигеном.

В большинстве случаев популяции антител, появляющиеся в сыворотке иммунизированных животных, представляют собой гетерогенный набор молекул с разными антигенсвязывающими центрами и с различной аффинностью к антигену. Гетерогенность популяции антител по аффинности и специфичности отражает гетерогенность клеток, секретирующих антитела. Каждая антителообразующая клетка вырабатывает гомогенную популяцию молекул. Часто отмечают, что с увеличением времени после иммунизации происходит повышение средней аффинности антител. Это «созревание иммунного ответа» отражает отбор клеток, образующих более аффинные антитела, и позволяет очень малому количеству антител более эффективно реагировать с антигеном и создавать защиту организма при повторном попадании в него микроорганизмов.

При изучении механизма взаимодействия антител с антигеном с помощью спектрополяриметрии и других физико-химических методов установлено, что в момент связывания антителом гаптена возникает конформационная перестройка молекулы антитела. При этом молекула антитела становится более устойчивой к действию различных денатурирующих агентов, а также и к гидролизу протеолитическими ферментами. Очевидно, в процессе связывания детерминантной группы антигена происходит адаптационная перестройка активного центра антитела.

Взаимодействие антитела с молекулой антигена сопровождается, в свою очередь, изменениями пространственной структуры антигена. Так, метмиоглобин превращается в апомиоглобин в результате комплексообразования с антителом, направленным к апомиоглобину, а лишенная активности b-галактозидаза — в активный фермент в результате реакции с антителами к активной форме b-галактозидазы. Таким образом, при взаимодействии антигена с антителом оба соединения оказывают взаимное влияние на собственную пространственную конформацию. Возникающие конформационные изменения имеют обратимый характер. Извлеченные из иммунных комплексов антитела сохраняют антигенсвязывающую активность и не отличаются по химическим и физическим свойствам от нативных антител.

Характер реакций, протекающих во второй фазе А. — а. р., определяется в значительной мере физическими свойствами антигена и проявляется в виде нескольких основных феноменов (агглютинации, нейтрализации токсинов и преципитации).

Феномен агглютинации заключается в том, что микроорганизмы, животные клетки или другие корпускулярные антигенные частицы, находящиеся во взвеси, под влиянием антител склеиваются между собой. Реакция агглютинации нашла широкое применение для определения групп крови человека, резус-фактора, количественного определения антител и антигенов.

Реакция нейтрализации токсинов основана на свойствах антитоксинов (антител против токсинов), которые, соединяясь с соответствующими токсическими веществами, нейтрализуют их. Степень нейтрализации может быть учтена посредством введения восприимчивому животному смеси токсин — антитоксин. Количество антитоксина в иммунной сыворотке характеризуют тем количеством минимальных смертельных доз токсина, которое может быть нейтрализовано определенным количеством сыворотки. Реакцией нейтрализации пользуются для определения концентрации токсинов возбудителей дифтерии, столбняка и др. Для этого применяют стандартизированные антитоксические сыворотки.

Феномен преципитации заключается в образовании нерастворимых комплексов антиген — антитело в результате соединения растворимого антигена со специфическими антителами и выпадании этого комплекса в осадок. Особый случай реакции преципитации — реакция иммунной флоккуляции, которая происходит только в относительно узком диапазоне концентраций антигена, а при незначительном избытке антител и антигена образуются растворимые комплексы. Реакцию преципитации используют для количественного определения антигенов и антител, концентрации иммуноглобулинов различных классов в крови людей, в судебно-медицинской экспертизе для определения видовой принадлежности белков сыворотки крови в реакции Чистовича — Уленгута.

Способность антител соединять антигенные частицы в крупные конгломераты (агглютинация бактерийных и других клеток, преципитация растворенных антигенов) обусловливается наличием по крайней мере двух активных центров в молекуле антитела. Одна специфическая группа соединяется с одной антигенной детерминантой, другая — с аналогичной детерминантой другой антигенной частицы. Двухвалентность антител обеспечивает возможность соединения неограниченного числа антигенных частиц в конгломераты. При различном числе антигенных детерминант на молекуле антигена характер структуры конгломератов комплекса антиген — антитело может быть разным. При избытке антигена или антител крупные конгломераты вообще не возникают вследствие заполнения реагирующих участков молекул избыточным количеством второго компонента. Вследствие этого А. — а. р. максимально проявляются только в определенном диапазоне концентрации обоих реагентов, в так называемой зоне эквивалентности.

Взаимодействие антигена с антителом приводит к реализации ряда биологических (эффекторных) функций антител. К ним относятся феномены связывания комплемента, лизиса, антителозависимой цитотоксичности и опсонизации.

Феномен связывания комплемента — присоединение комплемента к комплексу антиген — антитело. Комплементом называют многокомпонентную самособирающуюся систему белков крови, которая играет одну из ключевых ролей в поддержании иммунного гомеостаза. Активация системы комплемента, индуцируемая в результате А. — а. р., сопровождается многочисленными нарушениями гомеостаза, связанными в первую очередь с повреждением клеток или изменением их функции. Только два класса антител (lgG и lgM) обеспечивают активацию системы комплемента. В зависимости от специфичности антител, типа клеток-мишеней, числа и природы участвующих в реакции компонентов комплемента могут наблюдаться необратимые повреждения клеточной мембраны, увеличиваться восприимчивость к фагоцитозу, высвобождаться фармакологические агенты типа гистамина, происходить направленные миграции клеток (хемотаксис). На способность комплемента присоединяться к комплексу антиген — антитело основана реакция связывания комплемента, которую применяют при диагностике сифилиса (реакция Вассермана), рада вирусных инфекций, изучении противотканевых антител и аутоантител.

Феномен лизиса — способность некоторых антител в присутствии комплемента растворять клетки, против которых они возникли. Феномен антителозависимой клеточной цитотоксичности — контактный лизис клетками-киллерами (К-клетки) чужеродных клеток, покрытых lgG-антителами. Этот процесс не зависит от системы комплемента. Феномен опсонизации заключается в том, что антитела усиливают фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов в отношении тех антигенов, против которых они получены.

См. также Иммунологические методы исследования.



Библиогр.: Бойд У.Основы иммунологии, пер. с англ., М., 1969; Вейсман И.Л. Худ Л.Е. и Вуд У.Б. Введение в иммунологию, пер. с англ., с. 66, М., 1983; Иммунология, под ред. У. Пола, пер. с англ., т. 1, М., 1987; Кульберг А.Я. Молекулярная иммунология, с. 91, М., 1985; Кэбот Е. и Мейер М. Экспериментальная иммунохимия, пер. с англ., М., 1968; Петров Р.В. Иммунология, с. 36, М., 1987.

Антиген — антитело реакция — специфическое взаимодействие антител с соответствующими антигенами, в результате которого образуются комплексы антиген — антитело (иммунные комплексы). Часто конечным результатом этой реакции является связывание токсинов, обездвиживание вирулентных бактерий, нейтрализация вирусов. Антигенсвязывающие центры молекулы антитела могут связывать несколько неродственных антигенов. Такие антигены обладают структурным сходством и носят название перекрестно реагирующих. Гомогенная популяция молекул антител может связывать различные молекулы с очень малым структурным сходством или вовсе несхожие. В этом случае говорят о мультиспецифическом связывании, которое объясняют образованием связей в различных участках внутри антигенсвязывающих центров.

Реакция антиген — антитело протекает в две фазы, которые различаются между собой по механизму и скорости. Первая фаза — специфическое соединение активного центра антитела с соответствующими группами антигена или гаптена (см. Антигены); вторая — неспецифическая фаза, следующая за первой, — визуально наблюдаемая реакция. При взаимодействии антител с простыми гаптенами вторая фаза, как правило, отсутствует. При некоторых условиях, например в отсутствие солей, первая фаза может осуществиться, а вторая — нет. Первая фаза протекает всегда быстро, а вторая иногда очень медленно.

Соединение антигена с антителом обратимо; прочность соединения, называемая аффинитетом, может быть количественно измерена с помощью определения константы ассоциации. Существует также термин авидности антител, который употребляется для описания суммарной силы взаимодействия поливалентного антитела с полидетерминантным антигеном.

В большинстве случаев популяции антител, появляющиеся в сыворотке иммунизированных животных, представляют собой гетерогенный набор молекул с разными антигенсвязывающими центрами и с различной аффинностью к антигену. Гетерогенность популяции антител по аффинности и специфичности отражает гетерогенность клеток, секретирующих антитела. Каждая антителообразующая клетка вырабатывает гомогенную популяцию молекул. Часто отмечают, что с увеличением времени после иммунизации происходит повышение средней аффинности антител. Это «созревание иммунного ответа» отражает отбор клеток, образующих более аффинные антитела, и позволяет очень малому количеству антител более эффективно реагировать с антигеном и создавать защиту организма при повторном попадании в него микроорганизмов.

При изучении механизма взаимодействия антител с антигеном с помощью спектрополяриметрии и других физико-химических методов установлено, что в момент связывания антителом гаптена возникает конформационная перестройка молекулы антитела. При этом молекула антитела становится более устойчивой к действию различных денатурирующих агентов, а также и к гидролизу протеолитическими ферментами. Очевидно, в процессе связывания детерминантной группы антигена происходит адаптационная перестройка активного центра антитела.

Взаимодействие антитела с молекулой антигена сопровождается, в свою очередь, изменениями пространственной структуры антигена. Так, метмиоглобин превращается в апомиоглобин в результате комплексообразования с антителом, направленным к апомиоглобину, а лишенная активности b-галактозидаза — в активный фермент в результате реакции с антителами к активной форме b-галактозидазы. Таким образом, при взаимодействии антигена с антителом оба соединения оказывают взаимное влияние на собственную пространственную конформацию. Возникающие конформационные изменения имеют обратимый характер. Извлеченные из иммунных комплексов антитела сохраняют антигенсвязывающую активность и не отличаются по химическим и физическим свойствам от нативных антител.

Характер реакций, протекающих во второй фазе А. — а. р., определяется в значительной мере физическими свойствами антигена и проявляется в виде нескольких основных феноменов (агглютинации, нейтрализации токсинов и преципитации).

Феномен агглютинации заключается в том, что микроорганизмы, животные клетки или другие корпускулярные антигенные частицы, находящиеся во взвеси, под влиянием антител склеиваются между собой. Реакция агглютинации нашла широкое применение для определения групп крови человека, резус-фактора, количественного определения антител и антигенов.

Реакция нейтрализации токсинов основана на свойствах антитоксинов (антител против токсинов), которые, соединяясь с соответствующими токсическими веществами, нейтрализуют их. Степень нейтрализации может быть учтена посредством введения восприимчивому животному смеси токсин — антитоксин. Количество антитоксина в иммунной сыворотке характеризуют тем количеством минимальных смертельных доз токсина, которое может быть нейтрализовано определенным количеством сыворотки. Реакцией нейтрализации пользуются для определения концентрации токсинов возбудителей дифтерии, столбняка и др. Для этого применяют стандартизированные антитоксические сыворотки.

Феномен преципитации заключается в образовании нерастворимых комплексов антиген — антитело в результате соединения растворимого антигена со специфическими антителами и выпадании этого комплекса в осадок. Особый случай реакции преципитации — реакция иммунной флоккуляции, которая происходит только в относительно узком диапазоне концентраций антигена, а при незначительном избытке антител и антигена образуются растворимые комплексы. Реакцию преципитации используют для количественного определения антигенов и антител, концентрации иммуноглобулинов различных классов в крови людей, в судебно-медицинской экспертизе для определения видовой принадлежности белков сыворотки крови в реакции Чистовича — Уленгута.

Способность антител соединять антигенные частицы в крупные конгломераты (агглютинация бактерийных и других клеток, преципитация растворенных антигенов) обусловливается наличием по крайней мере двух активных центров в молекуле антитела. Одна специфическая группа соединяется с одной антигенной детерминантой, другая — с аналогичной детерминантой другой антигенной частицы. Двухвалентность антител обеспечивает возможность соединения неограниченного числа антигенных частиц в конгломераты. При различном числе антигенных детерминант на молекуле антигена характер структуры конгломератов комплекса антиген — антитело может быть разным. При избытке антигена или антител крупные конгломераты вообще не возникают вследствие заполнения реагирующих участков молекул избыточным количеством второго компонента. Вследствие этого А. — а. р. максимально проявляются только в определенном диапазоне концентрации обоих реагентов, в так называемой зоне эквивалентности.

Взаимодействие антигена с антителом приводит к реализации ряда биологических (эффекторных) функций антител. К ним относятся феномены связывания комплемента, лизиса, антителозависимой цитотоксичности и опсонизации.

Феномен связывания комплемента — присоединение комплемента к комплексу антиген — антитело. Комплементом называют многокомпонентную самособирающуюся систему белков крови, которая играет одну из ключевых ролей в поддержании иммунного гомеостаза. Активация системы комплемента, индуцируемая в результате А. — а. р., сопровождается многочисленными нарушениями гомеостаза, связанными в первую очередь с повреждением клеток или изменением их функции. Только два класса антител (lgG и lgM) обеспечивают активацию системы комплемента. В зависимости от специфичности антител, типа клеток-мишеней, числа и природы участвующих в реакции компонентов комплемента могут наблюдаться необратимые повреждения клеточной мембраны, увеличиваться восприимчивость к фагоцитозу, высвобождаться фармакологические агенты типа гистамина, происходить направленные миграции клеток (хемотаксис). На способность комплемента присоединяться к комплексу антиген — антитело основана реакция связывания комплемента, которую применяют при диагностике сифилиса (реакция Вассермана), рада вирусных инфекций, изучении противотканевых антител и аутоантител.

Феномен лизиса — способность некоторых антител в присутствии комплемента растворять клетки, против которых они возникли. Феномен антителозависимой клеточной цитотоксичности — контактный лизис клетками-киллерами (К-клетки) чужеродных клеток, покрытых lgG-антителами. Этот процесс не зависит от системы комплемента. Феномен опсонизации заключается в том, что антитела усиливают фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов в отношении тех антигенов, против которых они получены.

См. также Иммунологические методы исследования.

Антигены (греч. anti- против + gennao создавать, производить) — биоорганические вещества, которые обладают признаками генетической чужеродности (антигенности) и при введении в организм вызывают развитие иммунного ответа.

Антигенность присуща не только белкам, но и многим сложным полисахаридам, липополисахаридам, полипептидам, а также некоторым искусственным высокополимерным соединениям. А. могут находиться в микробах (микробные антигены) и в тканях (тканевые антигены) животных и растений. Иммунный ответ на введение А. может проявляться в виде стимуляции выработки антител, клеточных реакций замедленной гиперчувствительности, трансплантационного иммунитета или возникновения толерантности (см. Иммунитет).

Термин «антиген» употребляется в двояком смысле: для обозначения определенного очищенного от примесей молекулярно-гомогенного вещества (например, кристаллический сывороточный альбумин, яичный альбумин, очищенный микробный токсин и др.) или сложных препаратов, клеток или тканей, содержащих большое количество отдельных антигенных веществ.

Микробные А. являются основой иммунизирующих препаратов — вакцин, в т.ч. анатоксинов — бактериальных экзотоксинов, обезвреженных формалином. Наиболее значимые для развития невосприимчивости вакцинирующие А. носят название протективных.

Для проявления антигенности большое значение имеет молекулярная масса. например, антигенность приобретают аминокислоты, соединенные в полипептидную цепь достаточной величины и сложности. Имеются вещества, достаточно специфичные, чтобы нести признаки чужеродности, но обладающие малой величиной молекулы. Они вызывают реакции иммунитета в смеси со специальными стимуляторами антителогенеза. Минимальная молекулярная масса, необходимая для проявления антигенности, должна быть не менее десятка тысяч. например, яичный альбумин (один из низкомолекулярных полноценных антигенов) имеет молекулярную массу 40000, сывороточный альбумин — около 70000. Протеины с меньшей молекулярной массой могут стимулировать выработку антител при их введении со стимуляторами типа адъюванта Фрейнда. К таким веществам относятся, например, рибонуклеаза (молекулярная масса 13000), инсулин (молекулярная масса 6000). Наименьшая молекулярная масса веществ, против которых удалось получить антитела без их присоединения к другим, более крупным молекулам, составляет примерно 1000 (вазопрессин, ангиотензин). Полипептиды, размер которых превышает 8 аминокислот, обязательно являются антигенами.

Существует несколько объяснений значения величины молекулярной массы для осуществления ее антигенных функций. Высказывались предположения о значении того факта, что более крупные молекулы эффективнее захватываются макрофагами и дольше не выводятся из организма. В дальнейшем было получено более рациональное объяснение этого явления. Вскоре после открытия Т- и В-лимфоцитов и их взаимодействия для инициирования иммунного ответа было показано, что лимфоциты несут на своей поверхности разные рецепторы. Рецепторы В-лимфоцитов имеют сродство к малым структурным специфичностям молекулы антигена, к его антигенным детерминантам; Т-лимфоциты обладают рецепторами к основной несущей части молекулы. Для индукции иммунного ответа необходимо стимулирование обоих типов лимфоцитов, в котором существенное значение имеет величина молекулы антигена.

Вещество как антиген характеризуют чужеродность, антигенность, иммуногенность, специфичность.

Чужеродность — неотделимое от антигена понятие. Без чужеродности нет антигена применительно к данному организму. например, альбумин кролика не является антигеном для этого животного, но генетически чужероден для морской свинки.

Антигенность — мера антигенного качества, например большая или меньшая способность вызывать образование антител. Так, на бычий сывороточный гамма-глобулин у кролика вырабатывается большее количество антител, чем на бычий сывороточный альбумин.

Иммуногенность — способность создавать иммунитет. Это понятие относится главным образом к микробным А., обеспечивающим создание иммунитета (невосприимчивость) к инфекциям.

Например, возбудитель дизентерии обладает высокой антигенностью, но выраженного иммунитета против дизентерии получить не удается. Возбудитель брюшного тифа является и высокоантигенным, и высокоиммуногенным. Поэтому брюшнотифозная вакцина создает выраженный иммунитет.

Специфичность — антигенные особенности, отличающие А. друг от друга. Существуют вещества, имеющие свой специфический облик, но не вызывающие иммунных реакций (в частности, выработку антител) при введении в организм. Однако с готовыми антителами они взаимодействуют. Такие вещества получили название гаптенов, или неполноценных антигенов. Гаптены имеют признаки чужеродности, но не обладают определенными качествами, необходимыми для проявления полноценных антигенных свойств. Гаптены приобретают свойства полноценных А после соединения с крупномолекулярными веществами°— белками, полисахаридами или искусственными высокомолекулярными полиэлектролитами.

Антигены, полученные путем присоединения к молекуле белка химической группировки, обеспечивающей новую иммунологическую специфичность, называются конъюгированными антигенами.

При иммунизации животных конъюгированными А., состоящими из одного и того же белка, но содержащими разные введенные химические группировки, образуются антитела, специфичные по отношению к этим поверхностным детерминантам. Следовательно, специфичность определяется введенной химической группой, получившей название антигенной детерминанты (эпитопа).

Одна и та же антигенная детерминанта в виде гаптена, расположенная на разных носителях, обеспечивает выработку антител одной и той же специфичности. Однако антигенность получаемых комплексов различна при разных молекулах-носителях. Это свидетельствует о существовании в организме по крайней мере двух распознающих клеточных систем: для антигенной детерминанты и для несущей части молекулы.

Крупные белковые или полисахаридные молекулы несут на себе по нескольку детерминантных группировок. Посредством определения количества молекул антител, присоединяющихся к одной молекуле антигена, рассчитано число реактивных групп (валентности) различных белков. Это число увеличивается пропорционально возрастанию молекулярной массы белковых молекул.

Количество детерминантных групп на белковой молекуле имеет существенное значение для реализации ею антигенной функции. Так, для того, чтобы конъюгированный антиген, содержащий арсаниловую кислоту, осаждался анти-арсаниловой сывороткой, его молекула должна нести не менее 10—20 молекул арсаниловой кислоты. Различные антигенные детерминанты, расположенные на белковой полисахаридной молекуле, не равнозначны в процессе стимуляции иммунного ответа. Наиболее активные из них получили название иммунодоминантных групп.

Полисахариды, содержащие различные сахара и аминосахара, сами по себе, без связи с липидом или белком, при достаточной величине молекулярной массы могут выступать в роли полноценных А. Они обязательно должны иметь повторяющиеся структурные элементы. Примерами служат А. групп крови, полисахаридные комплексы капсул пневмококков. Липиды и стероиды неантигенны. Предполагают, что жирные кислоты, составляющие основу липидов, не обладают достаточной жесткостью структуры молекул, т.к. содержат длинные цепи парафиновых углеводородов. Значение жесткости структуры показано на примере малоантигенного желатина — белка, не имеющего устойчивой конфигурации из-за большого содержания глицина. Введение в молекулу 2% тирозина или других групп с жесткой структурой превращает желатин в вещество с выраженными антигенными свойствами.

Различают антигенную специфичность нескольких основных типов: видовую и групповую специфичность а также гетероспецифичность. Видовая специфичность позволяет отличать представителей одного вида организмов от особей другого вида по так называемым видоспецифическим А. С помощью антител против сывороточных белков человека (так называемые античеловеческие видоспецифические сыворотки) легко отличают пятно крови, принадлежащее человеку, от любого пятна крови животных. По различным бактериальным А (О-антиген, Н-антиген, К-антиген и др.) можно отличить не только вид бактерий, но и его варианты. Групповая специфичность обусловливает различия среди особей одного вида организмов.

Антигены, по которым особи или группы особей животных одного вида различаются между собой, получили название изоантигенов (алло-антигенов). Для эритроцитов человека, кроме изоантигенов АВО. известно более 70 других, объединенных в 15 изоантигенных систем. Детально изучено химическое строение изоантигенов групп крови системы АВО. Показано, что эти антигены представляют собой полисахаридные комплексы. К изоантигенам относятся антигены гистосовместимости, или трансплантационные антигены. обусловливающих внутривидовые различия клеток и тканей, вследствие чего возникает их несовместимость при трансплантации органов и тканей.

Гетероспецифичность — общая специфичность для представителей разных видов антигенных комплексов или общие антигенные детерминанты на антигенных комплексах, различающихся по другим признакам. Общие А встречаются у весьма отдаленных видов. Их называют гетерогенными антигенами. Примером гетерогенного антигена является антиген Форссмана, присутствующий в эритроцитах овец, лошадей, собак, кошек, мышей, кур, но отсутствующий у человека, обезьян, кроликов, крыс, уток. Описаны общие А. для человека и возбудителя чумы. А., определяющие группу крови А человека, обнаружены у вируса гриппа и некоторых других микроорганизмов. За счет гетерогенных антигенов могут возникать перекрестные иммунные реакции, приводящие к ошибочным заключениям А., специфичные для определенных тканей или органов, называют соответственно тканеспецифическими или органоспецифическими.

Новую антигенную специфичность могут приобретать белки, образуя комплексы с рядом лекарственных веществ, которые в этих случаях выступают в роли гаптенов. Этим можно объяснить возникновение лекарственной аллергии, в т.ч. и аллергических реакций на антибиотики, которые сами по себе неантигенны. например сенсибилизация к пенициллину развивается у 1% больных, которым его вводят парентерально. Показано, что с белками ассоциируется не сам пенициллин, а продукты его распада, в частности бензилпенициллиновая кислота. Амидопирин хинидин, фенолфталеин и некоторые другие лекарственные препараты обладают сродством к белкам форменных элементов крови. Соединяясь с ними, они могут вызвать иммунные поражения, сопровождающиеся развитием анемии и лейкопении. Реализация этого процесса происходит при определенной предрасположенности индивидуума — врожденной или приобретенной.

Нередко лекарственно-модифицированные антигенные субстанции организма называют аутоантигенами. Однако это не совсем точно Истинными аутоантигенами являются нормальные компоненты организма, против которых при аутоиммунных заболеваниях возникают антитела (аутоантитела) или клеточные аутоиммунные реакции (см. Аутоаллергия, Аутоиммунные болезни).



Библиогр.: Зотиков Е.А. Антигенные системы человека и гомеостаз, М, 1982; Косяков П.Н. Идоантигены и изоантитела человека в норме и патологии, М., 1974; Петров Р.В. Иммунология, М., 1987.

Антигипертензивные средства (греч. anti- против + hyper- + лат. tensio напряжение; синонимы: гипотензивные средства) — лекарственные средства разных фармакологических классов, обладающие общим свойством снижать повышенное системное артериальное давление и нашедшие применение для лечения артериальной гипертензии.

Гемодинамическими причинами патологического повышения АД могут быть недостаточное снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) в ответ на увеличение минутного объема сердца (МОС) или патологический рост ОПСС, независимый от динамики МОС, а также увеличение циркулирующего объема крови (ЦОК). Возрастанию ОПСС, как и МОС, способствует активация адренергических влияний на гемодинамику со стороны ц.н.с. (от вазомоторных центров через симпатическую нервную систему) и при гиперкатехоламинемии (хромаффинома, гипоталамическая дисфункция). Увеличение ЦОК с одновременным ростом ОПСС (вследствие повышения базального тонуса артерий и симпатикотонических влияний) часто обусловлено активацией ренин—ангиотензин—альдостероновой системы (РААС) с задержкой в организме натрия и воды, повышенным образованием и усилением вазоконстрикторных эффектов ангиотензина II (АТ II), что имеет место, например, при ренальной и вазоренальной формах гипертензии артериальной. Степень тонической реакции сосудов на регулирующие ОПСС нервные и гуморальные влияния в существенной мере определяется состоянием самой сосудистой стенки, в т.ч. трансмембранным обменом в гладкомышечных клетках сосудов ионов K+, Na+, Ca++.

В зависимости от преимущественного механизма антигипертензивного действия могут быть выделены три основные группы А. с.:

I. А. с. с антиадренергическим влиянием на гемодинамику. К ним относятся снижающие симпатикотоническую активность А. с. центрального действия, ганглиоблокирующие средства, симпатолитические средства, а также a- и b-адреноблокаторы.

II. А. с., угнетающие активность РААС или ее влияние на сосудистый тонус. К ним относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего (ангиотензинконвертирующего) фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов АТ II.

III. Вазодилататоры, включая действующие на калиевые и кальциевые каналы мембран гладкомышечных клеток сосудов — см. Блокаторы кальциевых каналов, Периферические вазодилататоры.

Дополнительно к перечисленным группам в качестве А. с. или средств, потенцирующих их действие, широко используются мочегонные средства. Гипотензивный эффект в начале их применения может объясняться уменьшением ЦОК и содержания натрия в организме, однако он продолжается после стабилизации этих показателей (в период активации диуретиками РААС), и его природа пока остается неясной.

Антигипертензивное действие некоторых препаратов не ограничивается механизмом, указанным для группы, в которую они включены. Так b-адреноблокаторы, помимо уменьшения МОС (адренолитическое действие на сердце), подавляют активность РААС, а проникающие через ГЭБ могут снижать ОПСС в дозах, которые не снижают МОС и не препятствуют его повышению на нагрузку, т.е. проявляют себя как А. с. центрального действия.

Особенности действия отдельных А. с. учитывают при определении показаний к ним. Периферические вазодилаторы диазоксид и натрия нитропруссид, а также a-адреноблокаторы тропафен и фентоламин применяются только при гипертензивных кризах, но первые имеют предпочтение при эссенциальной и почечных формах гипертензии, вторые — при гиперкатехоламинемии (феохромоцитома, параганглиома, гипоталамические симпатоадреналовые кризы).

Для постоянного лечения выбор А. с. и их комбинаций всегда индивидуален и определяется не только особенностями гипертензии, т.е. ее этиологией, гемодинамической природой, степенью тяжести по уровню диастолического АД (легкая, или «мягкая», умеренная, тяжелая), но и возрастом пациента, его реакцией на определенные лекарственные средства, сопутствующими заболеваниями и т.д. При патологии почек предпочтение могут иметь диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ II; при гиперкинетическом типе гемодинамики наиболее эффективны b-адреноблокаторы; при устойчивой гипертензии у больных гипертонической болезнью часто необходимы А. с. центрального действия, иногда симпатолитики. Сопутствующие сахарный диабет, подагра, атерогенная дислипопротеинемия создают противопоказания к применению диуретиков и требуют осторожности в использовании b-адреноблокаторов, которые противопоказаны также при бронхиальной обструкции, сердечной недостаточности, периферических ангиоспазмах; во всех этих случаях безопасно применение ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов.

Антигипертензивную терапию всегда предпочтительно начинать с применения одного из А. с. (монотерапия), и лишь при недостаточном эффекте избранное средство комбинируют с другими А. с. или заменяют. При гипертонической болезни первым желательно применение b-адреноблокаторов (обычно кардиоселективных), которые при нередко сопутствующей ишемической болезни сердца могут одновременно обеспечить также антиангинальный и антиаритмический эффекты (см. Адреноблокирующие средства). При этом, если недостаточная их антигипертензивная эффективность проявляется лишь редкими ситуационными подъемами АД, для их быстрого устранения терапию дополняют приемом в таких ситуациях нифедипина, также сочетающего антигипертензивное действие с антиангинальным. В качестве А. с. «первой очереди» стали использоваться также верапамил (финоптин), дилтиазем (кардил) и другие блокаторы кальциевых каналов. При умеренной артериальной гипертензии часто бывают эффективными готовые комбинированные формы А. с. (адельфан и др.).

А. с. центрального действия возбуждают тормозные нейроны ствола мозга, контролирующие рефлекторные влияния на вазомоторные центры и угнетающие (через вставочные нейроны промежуточной зоны спинного мозга) активность нисходящей симпатической импульсации. центрально обусловленный симпатолитический эффект усиливается свойственным большинству этих препаратов седативным действием и сопровождается снижением ОПСС, что и приводит к снижению АД. Т.к. все А. с. данной группы, относящиеся к так называемой первой генерации (гуанфацин, клонидин, метилдопа), являются a-адреномиметиками, их центральное симпатолитическое действие до настоящего времени связывают с возбуждением a2-адренорецепторов тормозных нейронов, которое противостоит эффектам прямого возбуждения a1-адренорецепторов артерий. Однако исследование механизма терапевтического действия этих А. с. продолжается, т.к. показано, что с центральным a2-адреномиметическим действием в большей степени согласуются их побочные эффекты, чем снижение АД. Установлено, что симпатолитический эффект центральнодействующих А. с. так называемой второй генерации (моксонидин, рилменидин) обусловлен их агонизмом к первому типу имидазолиновых рецепторов (I1), относящихся к агматинергической системе (см. Рецепторы). В этом же направлении пересматривается механизм антигипертензивного действия клонидина (производного имидазолина) и, возможно, он будет пересматриваться для других препаратов «первой генерации».

Моксонидин действует как на центральные, так и на периферические тканевые I1-рецепторы. Он снижает содержание в крови адреналина, норадреналина, ренина, АТ II, альдостерона; не влияет на углеводный и липидный обмен.

Почти все А. с. центрального действия имеют заметный седативный эффект и потенцируют угнетающее влияние на ц.н.с. алкоголя, транквилизирующих, снотворных и нейролептических средств.

Показанием к применению А. с. центрального действия может быть артериальная гипертензия любой природы (за исключением обусловленной катехоламинпродуцирующими опухолями) и степени тяжести, включая гипертоническую болезнь в случаях, когда b-адреноблокаторы неэффективны или противопоказаны.

Основные побочные действия и противопоказания указаны при нижеследующем описании отдельных препаратов.

Гуанфацин (эстулик) — таблетки по 0,5, 1 и 2 мг. После приема внутрь пик концентрации в крови достигается через 3 ч; Т1/2 от 13 до 18 ч. Назначают препарат 1 раз в сутки (перед сном), начиная с 0,5 мг. Эффект оценивают через 4—6 дней; через такие интервалы дозу при необходимости повышают на 0,5 мг до достижения устойчивого гипотензивного эффекта (обычно до 1—2 мг/сут). Возможные побочные действия: резкое снижение АД, психическая заторможенность, сонливость, утомляемость, сухость во рту.

Клонидин (гемитон, катапресан, клофелин) — таблетки по 0,075, 0,15 и 0,3 мг; 0,01% р-р в ампулах по 1 мл (0,1 мг) для инъекций; тюбик-капельницы по 1,5 мл 0,125%, 0,25% и 0,5% р-ров (глазные капли). Уменьшает ОПСС, частоту сердечных сокращений и сердечный выброс; способен снимать фобические и соматовегетативные проявления опиатной и алкогольной абстиненции; уменьшает внутриглазное давление, снижая секрецию и улучшая циркуляцию водянистой влаги, в связи с чем применяется при глаукоме в форме глазных капель.

Антигипертензивная эффективность клонидина весьма высока, однако для длительного лечения артериальной гипертензии его использовать нецелесообразно, т.к. через 3—4 нед. возникает потребность в повышении дозы (проявления тахифилаксии) и, главное, становится опасной отмена препарата из-за угрозы развития тяжелого гипертензивного криза, иногда и неврологических нарушений («синдром отмены»). Можно рекомендовать разовые приемы клонидина при внезапных повышениях АД в период подбора постоянной гипотензивной терапии другими А. с., а также при гипертензивных кризах. В последнем случае 0,5—1 мл 0,01% р-ра клонидина вводят подкожно, внутримышечно либо внутривенно медленно (после разведения в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида), после чего больной должен лежать не менее 2 ч. При вынужденном многодневном (но не более 3—4 нед) лечении клонидином его назначают в индивидуально подбираемой дозе (под контролем ортостатической динамики АД), начиная с 1/2 таблетки, содержащей 0,075 мг, 2 раза в сут. При этом больной не должен выполнять работу, требующую концентрации внимания, ему запрещают употребление спиртных напитков и учитывают нежелательность одновременного приема блокаторов кальциевых каналов и ингибиторов МАО (снижение гипотензивного эффекта). Отменяют препарат только постепенно (за 3—5 дней) путем ежедневного уменьшения разовых доз на 30—50%.

Для лечения опиатной или алкогольной абстиненции клонидин применяют только в условиях стационара в дозе 0,15—0,3 мг 3 раза в сут. в течение 5—7 дней с последующей постепенной отменой.

Проявления передозировки и возможные побочные действия: сухость во рту (часто), брадикардия, ортостатический коллапс, психическая заторможенность, депрессия, запоры, иногда парестезии.

Противопоказания: синусовая брадикардия (менее 55 уд/мин), атриовентрикулярная блокада, артериальная гипотензия, применение нейролептиков в высоких дозах, первый триместр беременности.

Метилдопа (альдомет, допегит) — таблетки по 250 мг. Снижает ОПСС, мало изменяя МОС и частоту сердечных сокращений; увеличивает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, снижает активность ренина в плазме крови. Около 10% приятой дозы метаболизируется с образованием a-метилнорадреналина, слабее возбуждающего адренорецепторы при связи с ними, чем норадреналин (дополнительный симпатолитический эффект); выводится из организма почками.

При артериальной гипертензии назначают по 250 мг 1 раз в сутки (вечером) и при необходимости дозу повышают на 250 мг каждые 2 дня до достижения стабильного эффекта (максимальная суточная доза 2 г в 2—3 приема), после чего ее снижают тем же темпом до минимальной эффективной (поддерживающей). Лечение проводят под контролем динамики АД в ортостатической пробе, функций печени и пробы Кумбса. Препарат не назначают вместе с трициклическими антидепрессантами (возможно повышение АД), галоперидолом и солями лития (усиление их токсичности).

При передозировке: ортостатическая гипотензия, брадикардия, сухость во рту, тошнота, запоры, психическая заторможенность, сонливость.

Побочные действия: синдром паркинсонизма, галлюцинации, импотенция, холестатическая желтуха, обратимая лейкоцито- и тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия.

Противопоказания: феохромоцитома, депрессия, функциональная недостаточность печени и почек, кормление грудью.

Моксонидин (цинт) — таблетки по 200, 300 и 400 мкг. После приема внутрь пик концентрации препарата в плазме достигается через 30—180 мин; Т1/2 около 3 ч; выводится почками.

Показан в основном при гипертонической болезни и при артериальной гипертензии у женщин в период климакса (снижается частота «приливов»). При легкой степени гипертензии лечение начинают с дозы 100 мкг, при умеренной — с дозы 200 мкг (1 раз в сутки), которая через 5—10 дней лечения может быть увеличена до максимальной суточной дозы (400 мкг в 2—3 приема).

Побочные действия — сухость во рту, утомляемость, сонливость, головокружения, головная боль — чаще наблюдаются в начале лечения и уменьшаются со временем без корректировки дозы.

Противопоказания: брадикардия (менее 55 уд/мин), синдром слабости синусового узла, синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокада, сложные аритмии сердца, нестабильная стенокардия, выраженная сердечная, печеночная или почечная недостаточность. До завершения исследований препарата рекомендуют воздерживаться от его применения при беременности, кормлении грудью, глаукоме, периферических ангиоспазмах, депрессии, эпилепсии, болезни Паркинсона.

Ингибиторы АПФ снижают ОПСС и АД, уменьшая образование АТ II, вследствие чего уменьшаются его прямые и опосредованные через симпатическую нервную систему вазопрессорные эффекты, активируется депрессорная система кининов (АПФ идентичен кининазе-II, разрушающей брадикинин) и простагландинов, снижается содержание натрия в организме (антиальдостероновый эффект — с возрастанием содержания калия). Дополнительно к уменьшению ОПСС со снижением постнагрузки на сердце, ингибиторы АПФ снижают давление в правом предсердии, в малом круге кровообращения и способствуют повышению сердечного выброса, в связи с чем они используются также в лечении сердечной недостаточности. Под их влиянием почечный кровоток увеличивается (при отсутствии стеноза почечных артерий), но при длительном применении они нередко ухудшают клубочковую фильтрацию, особенно при тяжелой сердечной недостаточности, когда назначение и дозирование этих препаратов требуют особой осторожности и частого контроля динамики почечных функций. По той же причине ограничено их применение при поражении почечных артерий, а у больных с заболеваниями почек учитывают также возможность усиления под их влиянием протеинурии. В то же время у больных с почечной недостаточностью отмечено нефропротективное действие некоторых ингибиторов АПФ. Их применение при дислипопротеинемии и сахарном диабете безопасно, т.к. они снижают уровень в крови триглицеридов и повышают чувствительность тканей к инсулину. Последнее учитывают при использовании ингибиторов АПФ больными, получающими сахароснижающие препараты (усиление гипогликемизирующего действия).

После всасывания из желудочно-кишечного тракта ингибиторы АПФ, кроме лизиноприла, подвергаются метаболизму в печени, причем ингибирующее действие лишь у отдельных препаратов является собственным (каптоприл, лизиноприл), а у большинства оно присуще только их активным метаболитам (например, действующим веществом эналаприла является его активный метаболит эналаприлат). Все ингибиторы АПФ выводятся из организма почками. Для одних препаратов этот путь выведения единственный (каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, цилазаприл, эналаприл), другие дополнительно элиминируются печенью, причем некоторые на 50—70% (спираприл, трандолаприл, фозиноприл). Т1/2 у разных препаратов колеблется в широких пределах, не вполне согласуясь с продолжительностью гипотензивного действия разовой дозы; наиболее устойчивый гипотензивный эффект при применении 1 раз в сутки отмечен для лизиноприла (Т1/2=13 ч), трандолаприла (Т1/2=16—24 ч), эналаприла (Т1/2=11 ч).

Показанием к применению ингибиторов АПФ в качестве А. с. может быть любая артериальная гипертензия, но предпочтение они имеют при симптоматических формах с повышением активности РААС. Полный терапевтический эффект достигается через 2—3 нед. регулярного приема ингибиторов АПФ. Чаще всего они используются в комбинации с другими А. с., хорошо сочетаясь с диуретиками (кроме калийсберегающих), метилдопой, a1-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов. Одновременное применение нестероидных противовоспалительных средств уменьшает их гипотензивный эффект. Для лечения сердечной недостаточности ингибиторы АПФ обычно используют в 2—3 раза меньших дозах, чем для лечения артериальной гипертензии.

Передозировка ингибиторов АПФ проявляется тяжелой артериальной гипотензией, тахикардией либо брадикардией в сочетании с другими проявлениями гиперкалиемии, развитием или усугублением почечной недостаточности, (особенно у больных с сердечной недостаточностью). При выраженном снижении АД возможны острые регионарные расстройства кровообращения вплоть до развития инфаркта миокарда, инсульта. При острых проявлениях передозировки больным вводят внутрь натрия сульфит и активированный уголь (после промывания желудка), внутривенно — натрия хлорид, ангиотензин II, адреномиметики; гемодиализ неэффективен.

Возможные побочные действия: сухой раздражающий кашель, охриплость голоса, сухость во рту, дисфагия, расстройства вкуса, анорексия, запоры (иногда диарея), холестатическая желтуха и повышение активности ферментов печени, протеинурия, почечная недостаточность (чаще при одновременном применении диуретиков), нервно-психические расстройства (тревожность, депрессия, парестезии, невралгии), анемия, лейкоцитопения, агранулоцитоз, аллергические и иммунопатологические реакции (в основном кожные и ангионевротический отек). Для уменьшения вероятности развития агранулоцитоза и его инфекционных осложнений ингибиторы АПФ не назначают совместно с аллопуринолом, прокаинамидом, цитостатиками и иммунодепрессантами.

Противопоказания к применению ингибиторов АПФ: беременность и период кормления грудью, возраст до 14 лет, ангионевротический отек в анамнезе, артериальная гипотензия, обструктивная кардиомиопатия, стеноз аорты, тяжелая сердечная недостаточность, системные болезни соединительной ткани, первичный альдостеронизм, состояние после пересадки почек, стеноз почечных артерий двусторонний (или односторонний при единственной почке), тяжелая почечная недостаточность, заболевания или врожденные нарушения функций печени, лейкоцитопения.

Перечисляемые ниже препараты ингибиторов АПФ, кроме некоторых (каптоприла, эналаприла) назначаются при артериальной гипертензии, как правило, 1 раз в сутки. Эффект начальной дозы оценивают ежедневно; необходимое повышение дозы осуществляют обычно через 2—3 нед. регулярного приема препарата в предшествующей дозе. Больным, принимающим диуретики, последние перед назначением ингибиторов АПФ отменяют за 3—4 дня.

Беназеприл (лотенсин) — таблетки по 10 и 20 мг. При артериальной гипертензии лечение начинают с 5—10 мг/сут, затем дозу повышают до эффективной (20—40 мг/сут); максимальная суточная доза 80 мг.

Каптоприл (капотен, рилкаптон, систоприл, тензиомин, эпситрон и др.) — таблетки по 12,5, 25 и 50 мг. Начинают лечение с 12,5—25 мг/сут (при сердечной недостаточности — с 6,25 мг/сут.), повышая дозу при необходимости каждые 2 недели, максимально до 150 мг/сут. (в 2—3 приема).

Квинаприл (аккупро) — таблетки по 5, 10 и 20 мг. Начальная доза при артериальной гипертензии составляет 10 мг/сут или 20 мг/сут (в 2 приема), максимальная суточная доза 40 мг.

Лизиноприл (даприл, лизорил, липрил, синоприл и др.) — таблетки по 2,5, 5 и 10 мг. Антигипертензивное действие отмечается уже через 1 ч после приема препарата и продолжается до 24 ч. Эффективная доза в среднем составляет 20 мг/сут. (начальная — 10 мг/сут.); высшая суточная доза 80 мг.

Моэксиприл (моэкс) — таблетки по 7,5 и 15 мг. Начало и продолжительность антигипертензивного действия такие же, как у лизиноприла. Средняя эффективная доза 7,5—15 мг/сут. (начальная — 3,75 мг/сут.); максимальная — 30 мг/сут.

Периндоприл (коверекс, престариум) — таблетки по 4 мг. Антигипертензивный эффект развивается в течение 4—6 ч после приема препарата, продолжается 24 ч. Начальная доза 4 мг/сут. (пожилым — 2 мг/сут.) часто является и эффективной поддерживающей дозой; при необходимости через 3—4 нед. доза может быть повышена до 8 мг/сут. (пожилым — до 4 мг/сут.).

Рамиприл (тритаце) — таблетки по 2,5 и 5 мг. Развитие и продолжительность антигипертензивного действия такие же, как у периндоприла. Начальная и поддерживающие дозы обычно составляют 2,5—5 мг/сут; максимальная суточная доза 10 мг (иногда целесообразно в 2 приема).

Спираприл (ренпресс) — таблетки по 6 мг. При артериальной гипертензии начальная доза 3 мг/сут, поддерживающая - 6 мг/сут; максимальная суточная доза 12 мг.

Трандолаприл (гоптен) — капсулы по 2 мг. Эффективная суточная доза при артериальной гипертензии составляет 0,3—1,5 мг (начальная — 0,05—0,1 мг), при хронической сердечной недостаточности — 0,1 мг; высшая суточная доза для взрослых 16 мг. Среди своеобразных побочных действий трандолаприла (кроме присущих и другим ингибиторам АПФ) описаны алопеция, онихолизис, импотенция, ангиоспазмы при болезни Рейно.

Фозиноприл (моноприл) — таблетки по 10 мг. Начальная доза при артериальной гипертензии 10 мг/сут, эффективная поддерживающая — 20—30 мг/сут, максимальная — 40 мг/сут.

Цилазаприл (ингибейс, прилазид) — таблетки по 0,5, 1, 2,5 и 5 мг. Начинают лечение с дозы 1,25—2,5 мг/сут, которую при хорошей переносимости препарата повышают через 2 дня до 2,5—5 мг/сут, оценивая антигипертензивный эффект в последующие 2—3 нед. Если в дозе 5 мг/сут. препарат недостаточно эффективен, его целесообразно комбинировать с другими А. с.

Эналаприл (берлиприл 5, инворил, корандил, ренитек, энап, энвас и др.) — таблетки по 2,5, 5, 10 и 20 мг, а также раствор действующего вещества (эналаприлата) для инъекций — 1,25 мг в ампулах по 1 мл (одна из форм выпуска препарата энап). При приеме внутрь антигипертензивный эффект более устойчив при распределении суточной дозы (обычно 10—20 мг, не более 40 мг) на 2 приема. Начальная доза — 2,5—5 мг/сут; высшая суточная доза 80 мг. Раствор эналаприлата вводят внутривенно медленно (за 5 мин) только при тяжелой артериальной гипертензии в условиях стационара (по 1,25 мг каждые 6 ч).

Блокаторы рецепторов АТ II (валзартан, ирбезартан, лозартан) замещают естественный лиганд на рецепторах АТ II первого подтипа (АТ1-рецепторы). Они угнетают симпатикотоническую и прямую вазоконстрикцию АТ II, а также активацию им альдостерона; снижают ОПСС, АД (в большом и малом кругах кровообращения) и постнагрузку на сердце. Препараты этой группы не изменяют существенно липидный, пуриновый и углеводный обмен и, в отличие от ингибиторов АПФ, не влияют на деградацию брадикинина.

Как и ингибиторы АПФ, блокаторы АТ1-рецепторов показаны при артериальной гипертензии и хрон. сердечной недостаточности. Устойчивый гипотензивный эффект достигается через 2—3 нед. регулярного приема этих препаратов. Перед их назначением за 2—3 дня необходимо отменить получаемые больным диуретики (во избежание острой артериальной гипотензии) либо в 3—4 раза уменьшить начальную дозу назначаемого препарата. С калийсберегающими диуретиками блокаторы АТ1-рецепторов, как и ингибиторы АПФ, не сочетают из-за повышения риска развития гиперкалиемии.

После всасывания в жел.-киш тракте блокаторы АТ1-рецепторов подвергаются частичному метаболизму в печени и выводятся из организма как почками, так и с желчью; на печеночный путь элиминации приходится 70% всасывающегося валзартана и 90% лозартана. Лозартан образует активный метаболит, пик концентрации которого в плазме достигается за 3—4 ч, Т1/2 составляет 6—9 ч; Т1/2 валзартана также около 9 ч, ирбезартана — 11—15 ч. Антигипертензивный эффект разовой дозы каждого из препаратов развивается в течение 3—6 ч и продолжается до 24 ч, поэтому в большинстве случаев блокаторы АТ1-рецепторов назначают 1 раз в сутки.

Передозировка блокаторов АТ1-рецепторов проявляется так же, как и передозировка ингибиторов АПФ. Во многом совпадают и их побочные действия, а также противопоказания к применению.

Валзартан (диован) — таблетки по 80 и 160 мг. При артериальной гипертензии начальная доза составляет 80 мг/сут, через 1—3 нед. дозу повышают обычно не более чем до 160 мг.

Ирбезартан (апровель) — таблетки по 75, 150 и 300 мг. Начальная доза 75—150 мг/сут. повышается в поисках эффективной обычно не более, чем до 300 мг/сут., при недостаточной эффективности которой целесообразна комбинация препарата с диуретиками или иными А. с.

Лозартан (козаар) — таблетки по 12,5 и 50 мг. Начальная доза 12,5—25 мг/сут. при хорошей переносимости препарата может быть повышена через 2 дня до 50 мг/сут., что обычно обеспечивает антигипертензивный эффект. При необходимости дальнейшее повышение дозы (до 100 мг/сут.) следует через 2-3 нед. Максимальный гипотензивный эффект достигается через 3-6 нед. регулярного применения лозартана.

Основные комбинированные препараты антигипертензивных средств перечислены ниже.

«Адельфан» — таблетки, содержащие резерпин (0,1 мг) и дигидралазин (10 мг).

«Адельфан-эзидрекс» («Трирезид») — таблетки состава «Адельфан», дополнительно содержащие 10 мг гидрохлоротиазида.

«Адельфан-эзидрекс-К» — драже состава «Адельфан-эзидрекс», дополнительно содержащие 0,6 г калия хлорида.

«Бринердин» («Аценозин», «Норматенс») — драже, содержащие резерпин (0,1 мг), дигидроэргокристин (0,5 мг) и клопамид (5 мг).

«Вискальдикс» — таблетки, содержащие пиндолол (10 мг) и клопамид (5 мг).

«Гизаар» — таблетки, содержащие лозартан (50 мг) и гидрохлоротиазид (12,5 мг).

«Капозид» — таблетки, содержащие каптоприл (50 мг) и гидрохлоротиазид (25 мг).

«Ко-ренитек» — таблетки, содержащие эналаприл (20 мг) и гидрохлоротиазид (12,5 мг).

«Кристепин» — драже, содержащие резерпин (0,1 мг), дигидроэргокристин (0,58 мг) и клопамид (5 мг).

«Метопресс» — таблетки, содержащие метопролол (100 мг) и гидрохлоротиазид (12,5 мг).

«Неокристепин» — драже, содержащие резерпин (0,1 мг), дигидроэргокристин (0,5 мг) и хлорталидон (25 мг).

«Синепрес» — драже, содержащие резерпин (0,1 мг), ко-дэргокрин (0,6 мг) и гидрохлортиазид (10 мг).

«Тарка» — таблетки, содержащие трандолаприл (2 мг) и верапамил (180 мг).

«Тенорик» («Теноретик») — таблетки, содержащие атенолол (100 мг) и хлорталидон (25 мг). Тот же состав в два раза меньших дозах имеют таблетки «Атегексал композитум».

Антигистаминные средства — лекарственные средства, предотвращающие или устраняющие физиологические эффекты гистамина в организме. Антигистаминный эффект может достигаться либо снижением содержания свободного гистамина в тканях, либо блокадой гистаминовых рецепторов на уровне чувствительных к гистамину клеток различных тканей и исполнительных органов. Часто термин «антигистаминные средства» используют в более узком значении — как синоним обозначения группы лекарственных средств, блокирующих гистаминовые рецепторы.

Снижают количество свободного гистамина в тканях фармакологические агенты, способствующие его быстрому разрушению, в частности путем активации диаминоксидазы, а патологическое повышение содержания свободного гистамина, например при аллергических реакциях, предотвращают А. с., блокирующие высвобождение гистамина из синтезирующих и депонирующих гистамин клеток. Лекарственные средства с такими свойствами, в частности кетотифен, кромоглициевая кислота и другие стабилизаторы мембран тучных клеток, используются главным образом для лечения аллергических болезней и рассматриваются в группе противоаллергических средств. Особое место занимает препарат гистоглобин (комбинация нормального человеческого иммуноглобулина с гистамином), восстанавливающий способность сыворотки крови инактивировать свободный гистамин, т.е. гистаминопектическую активность, которая у больных с аллергическими реакциями I типа снижена. Некоторые А. с., например, квифенадин (фенкарол) оказывают антигистаминное действие, как активируя диаминоксидазу, так и блокируя гистаминовые рецепторы клеток.

Блокада гистаминовых рецепторов препятствует реализации физиологических эффектов гистамина, причем для неконкуретных гистаминоблокаторов этот эффект мало зависим от уровня содержания свободного гистамина в тканях. Средства, блокирующие рецепторы гистамина первого типа (астемизол, димедрол, клемастин и др.), используются преимущественно в аллергологии, а некоторые из них (проникающие через ГЭБ и угнетающие ряд функций ц.н.с.) применяют также с целью достижения седативного, снотворного или противорвотного (при синдроме Меньера, болезни движения) действия. Блокаторы гистаминовых рецепторов второго типа (ранитидин, фамотидин, циметидин) используют в гастроэнтерологии для подавления гистаминозависимой секреции соляной кислоты железами желудка (см. Блокаторы гистаминовых рецепторов).

Антигормоны (греч. anti- против + гормоны) — эндогенные и экзогенные вещества, избирательно подавляющие биологическую активность гормонов; часто являются их структурными аналогами — см. Гормоны

Антидепрессанты [antidepressiva; греч. anti- против + лат. depressus (от deprimere) придавленный, угнетенный] — лекарственные средства, применяемые при лечении депрессивных синдромов.

По механизму действия различают следующие основные группы А.: ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) типа А необратимого и обратимого действия; неизбирательные и избирательные ингибиторы нейронального захвата нейромедиаторных аминов-норадреналина, дофамина, серотонина и др. Среди ингибиторов МАО необратимого действия ограниченное клиническое значение сохранил лишь ниаламид. К ингибиторам МАО обратимого действия относят инказан, пиразидол, тетриндол (четырехциклические А.), бефол и моклобемид.

Неизбирательные ингибиторы нейронального захвата представлены имипрамином, амитриптилином, дезимипрамином, кломипрамином, опипрамолом, пипофезином, фторацизином («типичные» трициклические А.), мапротилином (четырехциклический А.) и др.; избирательные — пароксетином, сертралином, тразодоном, флувоксамином, циталопримом и др.

Считают, что механизм антидепрессивного действия ингибиторов МАО связан с торможением этими препаратами процесса окислительного дезаминирования медиаторов головного мозга из числа моноаминов — норадреналина, дофамина, серотонина, в связи с чем в ц.н.с. их содержание увеличивается и облегчается передача нервных импульсов в адренергических, дофаминергических и серотонинергических синапсах. «Типичные» трициклические А. и мапротилин стимулируют передачу нервных импульсов в указанных синапсах преимущественно за счет нарушения одного из основных процессов инактивации медиаторов — их обратного захвата пресинаптическими нервными окончаниями. В результате увеличивается содержание медиаторов в синаптической щели.

Имеются также А., механизм действия которых недостаточно изучен или отличается от описанного выше. В частности, доксепин (производное бензоксепина), по-видимому, влияет на адренергическую передачу в ц.н.с., блокируя обратный нейрональный захват норадреналина. Миртазарин слабо угнетает обратный захват норадреналина, усиливает выделение медиаторов в синаптическую щель в основном за счет блокирования синаптических a2-рецепторов, однако при этом препарат блокирует серотониновые 5-НТ2 и 5-НТ3-рецепторы и, следовательно, стимулирует передачу импульсов только в синапсах, содержащих 5-НТ1-рецепторы; кроме того, миртазарин блокирует Н1-гистаминовые рецепторы, с чем связан его седативный эффект. Миансерин (четырехциклический А.) на обратный захват моноаминов влияет мало, усиливает адренергическую передачу в головном мозге главным образом благодаря блокированию пресинаптических адренорецепторов и повышению в связи с этим выделения соответствующего медиатора; блокирует также серотониновые и Н1-гистаминовые рецепторы. Тианептин, в отличие от А., затрудняющих обратный захват серотонина, облегчает его, практически не влияет на адренергические и дофаминергические процессы в ц.н.с., механизм антидепрессивного действия препарата не ясен. Сиднофен, близкий по строению к сиднокарбу (см. Психостимулирующие и аналептические средства), оказывает стимулирующее влияние на ц.н.с. и вызывает выраженный антидепрессивный эффект.

Антидепрессивной активностью обладают также некоторые препараты, не включенные в группу антидепрессивных средств, например гепатопротектор адеметионин (гептрал), препарат из экстракта зверобоя гиперицин, угнетающий активность МАО, в основном типа А.

Общим свойством всех А. является положительное влияние на эмоциональную сферу больных, страдающих депрессиями, что проявляется улучшением настроения и общего психического состояния. Терапевтический эффект А. развивается относительно медленно — обычно через 5—14 дней от начала их применения. Отдельные препараты А. отличаются друг от друга рядом особенностей действия. Так, психостимулирующее действие оказывают ниаламид, имипрамин, моклобемид, флуоксетин, сиднофен; анксиолитическое — опипрамол, тразодон; седативное — амитриптилин, доксепин, флувоксамин, миансерин, пилофезин. Ряд препаратов (кломипрамин, мапротилин, пароксетин, сертралин, тианептин) отличаются сбалансированным действием, вызывая (наряду с антидепрессивным) анксиолитический, седативный или психостимулирующий эффекты. Амитриптилин, имипрамин, мапротипароксетин, фторацизин и некоторые другие препараты обладают также холиноблокирующей активностью.

Препараты А. обычно хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта. «Типичные» трициклические А. подвергаются метаболическим превращениям в основном путем деметилирования, окисления, ароматического гидроксилирования. Некоторые метаболиты этих веществ, например дезимипрамин, обладают выраженной психотропной активностью. При назначении «типичных» трициклических А. в одинаковых дозах концентрация их в плазме крови у разных больных существенно различается, что объясняют генетическими факторами. Выделение из организма этих препаратов происходит сравнительно быстро. Так, около 40% введенной дозы имипрамина выводится с мочой в течение суток. Ингибиторы МАО необратимого действия инактивируются преимущественно путем ацетилирования.

Применяют А. в основном при различных депрессивных синдромах. При выборе препаратов для терапии депрессий учитывают как симптоматологическую структуру синдрома, выраженность его проявлений, так и фармакологические особенности того или иного препарата. Дозируют препараты строго индивидуально, начиная со сравнительно небольших доз и постепенно увеличивая их. Длительность курса лечения также индивидуальна (1—6 мес). После наступления терапевтического эффекта дозу А. постепенно уменьшают.

Нельзя одновременно применять ингибиторы МАО и антидепрессанты других групп. При необходимости ингибиторы МАО назначают только через 2—3 нед. после отмены других препаратов. Не следует также принимать резерпин вместе с ингибиторами МАО, т.к. при этом возможно резкое возбуждение ц.н.с. Угнетение МАО под влиянием ее ингибиторов происходит не только в ц.н.с., но и в периферических тканях. Кроме того, ингибиторы МАО подавляют активность ряда других ферментных систем. Так, вследствие угнетения микросомальных ферментов печени ингибиторы МАО пролонгируют действие снотворных средств, анальгетиков, гипотензивных средств, местных анестетиков и других препаратов, в связи с чем комбинированное применение указанных препаратов с ингибиторами МАО (в случае необходимости) должно проводиться с большой осторожностью (см. также Несовместимость лекарственных средств). Ингибиторы МАО могут усиливать эффекты биогенных сосудосуживающих моноаминов (тирамина, фенилэтиламина), содержащихся в некоторых пищевых продуктах (сыре, сливках, кофе, пиве, вине). В обычных условиях эти вещества инактивируются МАО, содержащейся в стенке тонкой кишки и в печени. При угнетении активности данного фермента ингибиторами МАО может проявляться гипертензивное действие этих моноаминов. При лечении ингибиторами МАО рекомендуется исключать из диеты указанные продукты. Общее для А. всех групп противопоказание к применению — повышенная чувствительность к препарату.

Основные антидепрессанты приводятся в таблице.

Таблица. Клинико-фармакологическая характеристика основных антидепрессантов

Названия препаратов, синонимы. Формы выпуска
Показания
Способы применения и дозы
Побочные эффекты. Противопоказания

Ингибироты МАО необратимого действия
Ниаламид (ниамид, новазид, нуредал и др.).

Таблетки и драже по 25 мг
Депрессивные состояния различной этиологии с вялостью, заторможенностью
Внутрь (после еды) по 50—350 мг в сутки
Возможны беспокойство, бессонница, головная боль, диспептические расстройства, запор, понижение систолического АД.

Противопоказания: нарушения функции печени и почек, декомпенсация сердечной деятельности, нарушения мозгового кровообращения, ажитированные состояния



Ингибиторы МАО обратимого действия
Бефол.

Таблетки по 10 и 25 мг; 0,25% р-р в ампулах по 5 мл
Депресии различной этиологии у взрослых при неврозоподобной и нерезко выраженной ипохондрической симптоматике
Внутрь (после еды) 2 раза в день по 30—150 мг. Суточная доза — до 400 мг.

Внутривенно (капельно или медленно струйно) от 50 мг (в начале лечения) до 250 мг в сутки. Внутримышечно в разовой дозе 10—25 мг (20—50 мг в сутки)
Возможны снижение АД, головная боль, усиление тревоги и раздражительности.

Противопоказания: острые воспалительные заболевания почек, печени; отравления наркотическими, снотворными, анальгетическими средствами; острая алкогольная абстиненция

Инказан (метролиндол).

Таблетки по 25 мг; 1,25% р-р в ампулах по 2 и 10 мл
Депрессии различного генеза с преобладанием гипо- и анергических расстройств, особенно адинамические депрессии с заторможенностью, неглубокие депрессии с неврозоподобной и слабовыраженной ипохондрической симптоматикой; астенические субдепрессивные состояния при хроническом алкоголизме (вне острой абстиненции)
Внутрь, в начале по 25—50 мг 2 раза в сутки (утром и днем), затем дозу постепенно повышают до 250 мг в сутки.

Внутривенно капельно, суточная доза от 50 (в начале лечения) до 250 мг (препарат растворяют в 250—500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы). Внутривенно струйно (медленно) в суточной дозе 50—150 мг. Проводится от 5 до 15 внутривенных вливаний
В отдельных случаях сухость во рту, тошнота, колебания АД, брадикардия.

Противопоказания: ажитированные депрессии и другие состояния, сопровождающиеся возбуждением; острые заболевания печени и почек; острая алкогольная абстиненция

Моклобемид (аурорикс).

Таблетки, покрытые оболочкой по 0,15 и 0,3 г
Депрессии различной этиологии
Внутрь по 0,25—0,6 г в сутки (в 3 приема после еды)
Возможны чувство беспокойства, возбуждение, нарушение сна, головная боль, тремор, нечеткость видения предметов, сухость во рту, тошнота, изжога, диарея, запор, потливость.

Противопоказания: тревожные ажитированные состояния, острые состояния со спутанностью сознания, феохромоцитома, беременность, лактация, детский возраст.

Необходим контроль за состоянием пациентов с суицидальными наклонностями в начале лечения.

С осторожностью применяют при тиреотоксикозе

Пиразидол.

Таблетки по 25 и 50 мг
Депрессии как с психомоторной заторможенностью, так и с тревожными и тревожно-бредовыми проявлениями
Внутрь по 50—300 мг в сутки
Изредка возникают сухость во рту, потливость, тремор рук, тахикардия, тошнота, головокружение.

Противопоказания: острые воспалительные заболевания печени, заболевания кроветворной системы

Тетриндол.

Таблетки, покрытые оболочкой, по 25 и 50 мг
Депресии различного генеза, предпочтительнее при циклотимических проявлениях
Внутрь. Начальные дозы— 25—50 мг 2 раза в сутки (утром и днем). В течение 1—2 нед. дозу повышают до 200—400 мг в сутки
Иногда возникают чувство тревоги, сухость по рту, головная боль.

Противопоказания те же, что для пиразидола

Неизбирательные ингибиторы нейронального захвата нейромедиаторных аминов
Амитриптилин (амизол, амирол, эливел и др.).

Таблетки и драже по 10; 25 и 50 мг; 1% р-р в ампулах по 2 мл и флаконах по 10 мл
Преимущественно эндогенные депресии. Более эффективен при тревожно-депрессивных состояниях
Внутрь (после еды) по 50—250 мг в сутки (в 3—4 приема); внутримышечно или внутривенно (медленно) по 25—40 мг 3-4 раза в сутки
Возможны сухость во рту, нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания, сонливость, головокружение, тремор рук, парестезии, аллергические реакции, нарушение сердечного ритма.

Противопоказания: глаукома, аденома предстательной железы, атония мочевого пузыря

Дезимипрамин (десметилимипрамин и др.).

Драже по 25 мг
Те же, что для имипрамина
Внутрь по 25 мг 2—3 раза в сутки (в начале лечения), постепенно увеличивая дозу до 100—150 мг (иногда до 200 мг) в сутки. Поддерживающая доза — 75—100 мг в сутки
Побочные действия и противопоказания те же, что при использовании имипрамина

Имипрамин (импрамин, мелипрамин и др.).

Драже по 10 и 25 мг; таблетки по 10; 25; 50; 75 и 150 мг; ампулы по 2 мл 1,25% р-ра




Депрессивные, особенно астено-депрессивные, состояния, сопровождающиеся моторной и идеомоторной заторможенностью; энурез у детей
Взрослым внутрь после еды по 75—250 мг в сутки (высшая суточная доза 300 мг); внутримышечно — по 25-200 мг в сутки.

Детям назначают внутрь, начиная с 10 мг в сутки, в течение 10 дней увеличивают суточную дозу для детей 1—7 лет до 20 мг, 8—14 лет — до 20—50 мг, старше 14 лет — до 50 мг и более
Усиление тревоги, бреда, галлюцинаций, головная боль, головокружение, потливость, нарушения сердечного ритма, сухость во рту, нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания, кожные аллергические реакции, эозинофилия, лейкоцитоз. Раздражает ткани при парентеральном введении. При эпилепсии назначают с осторожностью.

Противопоказания: активный туберкулез, инфекционные болезни; острые заболевания печени, почек, кроветворных органов; недостаточность и нарушения проводимости сердца; расстройства мозгового кровообращения; глаукома; аденома предстательной железы, атония мочевого пузыря

Кломипрамин (анафранил, кломинал, клофранил и др.).

Драже по 25 мг; таблетки по 10 и 25 мг; таблетки-ретард о 75 мг; ампулы по 2 мл 1,25% р-ра
Депрессии различного генеза, в том числе глубокие и затяжные формы
Внутрь, обычно по 25 мг 3 раза в сутки. При тяжелых депрессиях вводят внутривенно (медленно) от 25—50 до 200 мг
Побочные действия и противопоказания в основном те же, что при использовании имипрамина. В отличие от имипрамина препарат обычно не усиливает страха и тревоги

Мапротилин (людиомил и др.).

Драже по 10; 25 и 50 мг; ампулы по 2 мл 1,25% р-ра
Различные формы депрессий, сопровождающиеся раздражительностью, страхом
Внутрь по 10—300 мг в сутки; внутривенно по 25—150 мг в сутки
Сухость во рту, нарушение аккомодации, запоры, задержка мочеиспускания.

Противопоказания: заболевания печени и почек, глаукома, аденома предстательной железы

Опипрамол (инсидон и др.).

Драже по 50 мг
Нетяжелые депрессивно-тревожные состояния, психовегетативные нарушения, в сочетании со страхом, напряжением, нарушением сна
Внутрь взрослым по 25—100 мг вечером или по 50 мг 2—3 раза в сутки. Детям старше 6 лет — по 50 мг 1—2 раза в сутки
Головокружение, возбуждение, сухость во рту, тахикардия (возникают редко).

Противопоказания те же, что для имипрамина

Пипофезин (азафен и др.).

Таблетки по 25 мг
Астенодепрессивные и тревожно-депрессивные состояния. Более эфективен при нетяжелых депрессиях
Внутрь после еды по 25—200 мг в сутки (в 3—4 приема)
Головокружение, тошнота, в отдельных случаях рвота

Избирательные ингибиторы нейронального захвата нейромедиаторных аминов (серотонина)

Пароксетил (паксил).

Таблетки, покрытые оболочкой, по 20 и 30 мг пароксетина гидрохлорида
Эндогенные, реактивные, невротические депресии
Внутрь. Суточная доза в начале — 20 мг (в 1 прием), затем ее повышают на 10 мг в неделю до достижения терапевтического эффекта, чаще до 40—50 мг
Возможны сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, слабость, галлюцинации, повышенная возбудимость, гипомания, экстрапирамидные нарушения, судороги, нарушение аккомодации, мидриаз, анизокория, повышение внутриглазного давления, повышение и снижение АД, тахи- или брадикардия, тошнота, запор, диарея, лейкоцитопения, анемия, расстройства половой функции.

Противопоказания: нарушение функции печени, почек.

Во время беременности и лактации назначается только при крайней необходимости

Сертралин (золофт).

Таблетки, покрытые оболочкой, по 50 и 100 мг сертралина гидрохлорида
Депрессии (лечение и профилактика рецидивов)
Внутрь. Начальная доза — 50 мг 1 раз в сутки, в течение нескольких недель ее повышают до 200 мг в сутки. Эффект проявляется через 7 дней, достигая максимума через 2—3 нед.
Возможны сухость во рту, тошнота, диарея, задержка эякуляции, тремор, потливость.

Противопоказания: беременность, лактация

Тразодон (азона, триттико и др.).

Капсулы по 50 и 100 мг; таблетки с контролируемым высвобождением действующего вещества по 75 и 150 мг; 1% р-р в ампулах по 5 мл
Депрессии (в том числе эндогенные, психотические, невротические, соматогенные) с тревогой, напряженностью, в том числе у больных пожилого возраста с органическими заболеваниями ц.н.с. и при соматических заболеваниях; премедикация
Внутрь, вначале по 50 мг 3 раза в день, затем дозу увеличивают до 300—500 мг в сутки. Эффект обычно наступает через 3—7 дней. При невротических и соматических депрессиях назначают как анксиолитическое средство — по 25 мг 3 раза в день.

Внутривенно или внутримышечно вводят 50 мг в качестве премедикации перед оперативным вмешательством
Возможны утомляемость, сонливость, головная боль, головокружение, бессонница, снижение АД (встречаются редко и исчезают при уменьшении дозы).

Противопоказания: первый триместр беременности, лактация

Флувоксамин (феварин и др.).

Таблетки, покрытые оболочкой, по 50 и 100 мг
Депрессии различной этиологии
Внутрь. Суточная доза 10—20 мг, максимальная — 30 мг. Дозу до 15 мг можно назначать в 1 прием, преимущественно вечером, большие дозы следует разделить на 2—3 приема
Возможны тошнота, рвота, запоры, анорексия, диарея, сухость во рту, повышение активности печеночных трансаминаз, сонливость, головокружение, голвоная боль, бессонница, ажитация, тревога, тремор, замедление эякуляции.

Противопоказания: судороги в анамнезе, детский возраст; во время беременности препарат используют только при крайней необходимости. Назначение препарата в период лактации требует прекращения грудного вскармливания.

Не допускается прием алкоголя

Флуоксетин (портал, продеп, прозак, флуксонил, флюдак и др.).

Капсулы и таблетки по 10 и 20 мг
Различные виды депрессии, особенно депрессии, сопровождающиеся страхом
Внутрь. Взрослым в начале лечения 20 мг в сутки, через несколько недель дозу увеличивают до 40 мг в сутки. Максимальная суточная доза 80 мг, лицам пожилого и старческого возраста — 60 мг. Препарат принимают однократно (не более 20 мг) утром или утром и вечером. Эффект развивается в течение 1—4 нед.
В редких случаях возникают сонливость, головная боль, тошнота, рвота, анорексия.

Противопоказания: эпилепсия, выраженные нарушения функции почек.

Не допускается прием алкоголя

Циталопрам (ципрамил).

Таблетки по 20 и 40 мг циталопрама гидробромида
Депрессии различной этиологии
Внутрь. Суточная доза от 20 до 60 мг (в 1 прием). Лицам старше 65 лет — 20—40 мг
Возможны сухость во рту, тошнота, сонливость, потливость, тремор, брадикардия, очень редко при употреблении высоких доз — судороги.

Противопоказания: беременность, лактация.

Эффективность и безопасность препарата для детей не установлены

Другие препараты
Доксепин (доксепина гидрохлорид и др.).

Раствор для приема внутрь (концентрат) по 120 мл во флаконах с капельницей, калиброванной на 5; 10; 15 и 25 мг
Депрессия и (или) тревожность инволютивные, а также при неврозах, алкоголизме, органических заболеваниях ц.н.с., психозах
Внутрь. При умеренно выраженной депрессии начальная доза — 75 мг в сутки; при тяжелой депрессии и выраженной тревожности возможно увеличение дозы до 300 мг в сутки. Кратность приема 1—2 раза в сутки, при однократном приеме доза не должна превышать 150 мг
Возможны сухость во рту, афтозный стоматит, тошнота, рвота, диарея, запор, анорексия, изменение вкусовых ощущений; головокружение, сонливость, галлюцинации, парестезии, атаксия, экстрапирамидные нарушения, судороги; задержка мочи; эндокринные нарушения (гинекомастия, галакторея и др.); аллергические реакции; угнетение кроветворения и др.

Противопоказания: глаукома, тенденция к задержке мочи, беременность, лактация, возраст до 12 лет

Миансерин (леривон, миансан).

Таблетки по 30 мг миансерина гидрохлорида
Депрессии различного генеза
Взрослым внутрь по 30—40 мг/сут. (в 2—3 приема или 1 раз на ночь), в последующем дозу увеличивают до 90—150 мг в сутки. При стабилизации состояния дозу уменьшают до минимальной поддерживающей
Возможны сонливость, лейкоцитопения, лихорадка, стоматит, желтуха, гипомания, судороги, гинекомастия, ортостатическая артериальная гипотензия, полиартропатия, кожные высыпания.

Противопоказания: маниакальный синдром, выраженные нарушения функции печени, острый период инфаркта миокарда, беременность, лактация.

Запрещается прием алкоголя

Миртазапин (ремерон).

Таблетки по 15; 30 и 45 мг
Эндогенные депресии
Внутрь. Начальная суточная доза 15 мг (в 1 прием, предпочтительнее перед сном). В последующем дозу повышают до 30—45 мг/сут. Эффект наблюдается обычно через 2—3 нед; принимают препарат в течение 4—6 мес.
Возможны сонливость, сухость во рту, повышение аппетита и массы тела; редко — мания, тремор, судороги, ортостатическая артериальная гипотензия, угнетение костномозгового кроветворения, желтуха.

Противопоказания: почечная и печеночная недостаточность, берменность, лактация, детский возраст (эффективность и безопасность не изучены).

Запрещается прием алкоголя

Тианептин (коаксин).

Таблетки по 12,5 мг
Депрессия, в т.ч. в гериатрической практике; тревожно-депрессивные состояния у больных хроническим алкоголизмом в период абстиненции, при соматических болезнях
Внутрь взрослым по 12,5 мг 3 раза в день (перед едой). Для пациентов пожилого возраста, с почечной недостаточностью суточная доза не должна превышать 25 мг
Возможны сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, запор, боли в животе, головная боль, сонливость, бессонница, кошмарные сновидения, слабость, тремор, тахикардия, экстрасистолия, боли за грудиной, затруднение дыхания, чувство жара, боли в мышцах и пояснице.

Противопоказания: возраст до 15 лет, беременность, лактация

Сиднофен (фепросидина гидрохлорид).

Таблетки по 5 мг
Астенические состояния, нарколепсия, утомляемость, депрессии, в том числе с заторможенностью у пациентов с циклотимией
Взрослым внутрь (до еды) назначают по 5 мг 1—2 раза в день (до полудня). При необходимости повысить дозу, прибавляют по 5 мг через каждые 2—3 дня, до 20—30 мг/сут. По достижении эффекта дозу снижают, обычно до 5 мг/сут
Возможны повышение АД, сухость во рту, боли в области сердца, редко кожный зуд, седативный эффект.

Противопоказания: тревожно-депрессивные состояния, одновременный прием с ингибиторами МАО и трициклическими антидепрессантами

Антидоты (antidota; греч. antidoton данное против чего-либо, противоядие) — см. Противоядия

Антикоагулянты (anticoagulantia; греч. anti- против + лат. coagulans, coagulantis вызывающий свертывание) — лекарственные средства, снижающие свертываемость крови путем угнетения образования фибрина. Различают А. прямого и непрямого действия.

Антикоагулянты прямого действия тормозят образование фибрина как при введении их в организм, так и in vitro. К препаратам этой группы относят средне- и низкомолекулярные гепарины, концентрат естественного А. антитромбина III (кибернин) и натрия гидроцитрат. Среднемолекулярные гепарины представляют собой препараты стандартного нефракционированного гепарина — натриевую и кальциевую его соли (гепарин натрий и гепарин кальций). Низкомолекулярные гепарины, полученные из стандартного гепарина путем деполимеризации, включает дельтапарин натрий, эноксапарин натрий, надропарин кальций, ревипарин натрий и парнапарин натрий. Механизм действия стандартного нефракционированного гепарина связан с торможением активности тромбина и в меньшей степени — с инактивацией факторов IXa, Ха, XIa, XIIa, калликреина и некоторых других факторов гемостаза. Антикоагулянтная активность гепарина проявляется при наличии кофакторов, среди которых наиболее важным является белок антитромбин III, обеспечивающий 80% естественной антикоагулянтной активности крови.

Кроме угнетающего влияния на свертываемость крови гепарин тормозит активность гиалуронидазы, уменьшения вследствие этого проницаемость сосудов. Однако проницаемость сосудов головного мозга и почек под влиянием гепарина возрастает. Гепарин уменьшает агрегацию тромбоцитов, несколько повышает фибринолитические свойства крови. Гепарин ускоряет коронарный и почечный кровоток, обладает гипотензивным действием, способностью снижать содержание холестерина и b-липопротеинов. Гиполипидемическое действие гепарина связано с повышением активности липопротеиновой липазы. Подавляя кооперативное взаимодействие T- и B-лимфоцитов, гепарин оказывает иммунодепрессивное действие. Под влиянием гепарина повышается диурез, увеличивается выделение из организма мочевой кислоты и ионов натрия. При внутривенном введении антикоагуляционный эффект гепарина натрия развивается быстро (в течение нескольких минут) и продолжается 4—5 ч (в зависимости от дозы). При подкожном введении этого препарата эффект наступает через 40—60 мин, достигает максимума через 3—4 ч и продолжается 8—12 ч.

Низкомолекулярные гепарины по сравнению со стандартным гепарином в большей степени угнетают Xa фактор свертывания крови и в меньшей — тромбин, слабее влияют на проницаемость сосудов. Антиагрегационное действие препаратов этой группы незначительное, за исключением эноксапарина натрия, у которого антиагрегационная активность выражена сильнее, чем антикоагулянтная. Антитромбин III угнетает активность тромбина и других факторов свертывания крови — IXa, Ха, XIa, XIIa. Натрия гидроцитрат, используемый только для консервирования крови, связывает свободные ионы кальция, которые участвуют в образовании тромбопластина и в процессе перехода протромбина в тромбин.

Общее показание к применению А. — склонность к тромбообразованию. В частности, среднемолекулярные гепарины используют при остром инфаркте миокарда для предотвращения или ограничения тромбообразования, при тромбозах и эмболиях магистральных вен и артерий, сосудов головного мозга, глаза, при ДВС-синдроме, переливании крови в послеоперационном периоде у больных с тромбоэмболией в анамнезе, при операциях на сердце и сосудах, для предупреждения свертывания крови в аппаратах искусственного кровообращения. Низкомолекулярные гепарины применяют главным образом для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен. Антитромбин III показан для лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений при врожденной и приобретенной недостаточности этого фактора, в т.ч. при проведении гемодиализа.

Противопоказание к антикоагулянтной терапии — риск возникновения кровотечений. Абсолютными противопоказаниями служат предшествующая склонность к геморрагиям, тяжелая артериальная гипертензия с неадекватной реакцией на гипотензивную терапию, геморрагическая ретинопатия, варикозное расширение вен пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-кишечные поражения со склонностью к спонтанной кровоточивости, открытая пептическая язва, полипоз или дивертикулез кишечника, кровоточащие опухоли, тяжелая печеночная или почечная недостаточность, церебральный атеросклероз у пожилых больных, аневризмы сосудов головного мозга, внутричерепные кровотечения, тяжелая диабетическая ретинопатия, подострый бактериальный эндокардит, травматические поражения ц.н.с. Относительные противопоказания — атеросклеротическая артериальная гипертензия, плохо контролируемая гипотензивными средствами, алкоголизм, стеаторея, тяжелый геморрой.

Общие побочные эффекты средне- и низкомолекулярных гепаринов: геморрагии, аллергические реакции, тромбоцитопения. При длительном применении среднемолекулярных гепаринов возможны снижение содержания антитромбина III в крови, остеопороз, обратимая алопеция. При парентеральном введении низкомолекулярных гепаринов иногда возникают гематомы, некроз в месте инъекции. Гематомы в месте введения могут образовываться и при внутримышечном введении среднемолекулярных гепаринов. При использовании антитромбина III побочные реакции (головокружение, тошнота, неприятный вкус во рту, боли в грудной клетке, лихорадка) наблюдаются редко.

Наиболее опасное осложнение терапии А. — геморрагические реакции. Риск развития геморрагических осложнений увеличивается при сочетанном применении гепарина с А. непрямого действия и с препаратами, уменьшающими агрегацию тромбоцитов. Алкалоиды спорыньи, тетрациклин, антигистаминные средства, а также никотин ослабляют действие гепарина. В случае появления геморрагических осложнений А. отменяют, при гепаринотерапии в случае необходимости назначают антагонист гепарина — протамина сульфат, образующий с гепарином неактивные комплексы.

Во избежание развития геморрагических осложнений антикоагуляционная терапия должна проводиться под тщательным контролем за состоянием свертывающей системы крови. При гепаринотерапии обычно определяют время свертывания крови (в первую неделю лечения не реже 1 раза в 2 дня, в последующем — 1 раз в 3 дня). Важное значение имеет также определение фактора VII, т.к. он является наиболее лабильным и кровотечения могут возникать при снижении уровня лишь этого фактора, даже при нормальной концентрации факторов II, XI и X. Учитывая, что гематурия является одним из ранних признаков передозировки А., необходимо периодически исследовать мочу.

Основные А. прямого действия, их дозы, способы применения, формы выпуска приводятся ниже.

Антитромбин III (кибернин) — лиофилизированное сухое вещество для инъекций во флаконах (500 МЕ и 1000 МЕ) в комплекте с растворителем (1 мл готового раствора содержит 50 МЕ действующего вещества). Вводится парентерально, дозы определяются индивидуально в зависимости от недостаточности или расхода (при гемодиализе) антитромбина III. При введении препарата в дозе 1 МЕ/кг активность антитромбина III в крови пациента повышается примерно на 1% нормального уровня этого фактора. В профилактических целях препарат вводят по 1000—2000 МЕ в день. При лечении начальная доза препарата составляет 1000—2000 МЕ, последующая — 2000—3000 МЕ. Препарат вводят по 500 МЕ через каждые 4—6 ч либо путем длительной капельной инфузии. Применение препарата проводится под контролем уровня антитромбина III в плазме. При беременности препарат вводят по строгим показаниям. Безопасность и эффективность применения антитромбина III у детей не установлена.

Гепарин натрий (гепарин, тромбофоб и др.) — раствор для инъекций в ампулах по 0,25 мл и 5 мл (5000 МЕ в 1 мл); раствор для внутримышечного и внутривенного введения в ампулах по 1 мл (5000 МЕ в 1 мл); раствор во флаконах по 5 мл (5000, 10000 и 20000 МЕ в 1 мл). При парентеральном применении дозы препарата подбирают индивидуально с учетом клинической ситуации, возраста пациента, используемой лекарственной формы.

При тромбозах периферических сосудов гепарин натрий внутривенно вводят вначале 20000—30000 МЕ, затем 60000—80000 МЕ/сут. При остром инфаркте миокарда вначале вводят внутривенно 15000—20000 МЕ, в последующие 5—6 дней — внутримышечно в суточной дозе до 40000 МЕ/сут (по 5000—10000 МЕ через каждые 4 ч.). Начиная с 3—4-го дня в дополнение к гепарину назначают антикоагулянты непрямого действия. За 1—2 дня до отмены гепарина его дозу уменьшают постепенно (на 5000—2500 МЕ при каждой инъекции). При тяжелых тромбозах легочной артерии гепарин вводят вначале внутривенно капельно по 40000—60000 МЕ в течение 4—6 ч, в дальнейшем — внутривенно в суточной дозе 40000 МЕ. Для предупреждения тромбозов гепарин натрий вводят под кожу живота по 5000 МЕ 2 раза в сут.

Гепарин натрий входит в состав гепариновой мази, мази и геля «Тромбофоб», которые применяются наружно при поверхностном тромбофлебите конечностей, тромбозе геморроидальных вен.

Гепарин кальций (кальципарин) — раствор для инъекций в ампулах по 0,2 и 0,5 мл (25000 МЕ в 1 мл) в комплекте с градуированными шприцами. Вводят под кожу живота с интервалом 12 ч. При назначении с профилактической целью начальная доза составляет 1250 МЕ/10 кг, с лечебной целью — 2500 МЕ/10 кг, последующие дозы определяются в зависимости от показателей коагуляции.

Дальтепарин натрий (фрагмин) — раствор для инъекций в ампулах по 1 мл (10000 МЕ в 1 мл) и в шприцах-тюбиках по 0,2 мл (2500 МЕ и 5000 МЕ в 1 шприце). Применяется при длительном гемодиализе у больных с острой и хронической почечной недостаточностью, в пред- и послеоперационном периодах для профилактики тромбоэмболии, при тромбозах глубоких вен, тромбоэмболии легочных артерий. Вводят внутривенно (струйно или капельно) или подкожно. Дозу устанавливают индивидуально. С профилактической целью в пред- и послеоперационном периодах препарат вводят подкожно обычно по 2500 МЕ 1 раз в день в течение 5—7 дней; с лечебной целью — внутривенно капельно или подкожно обычно в дозе 100—120 МЕ/кг каждые 12 ч.

Надропарин кальций (фраксипарин) — раствор для инъекций в градуированных шприцах по 0,3 мл (2850 МЕ), 0,6 мл (5700 МЕ) и 1 мл (9500 МЕ). Применяется для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен. Вводится в подкожную клетчатку живота по 5000—15000 МЕ 1 раз в сутки.

Парнапарин натрий (флуксум) — раствор для инъекций в шприцах по 0,3 мл (3200 МЕ); 0,4 мл (4250 МЕ); 0,6 мл (6400 МЕ) и 1,2 мл (12800 МЕ). Используется для профилактики и лечения глубоких тромбозов. Вводится подкожно в ягодичную область в дозе 3200—6400 МЕ 1 раз в сутки.

Ревипарин натрий (кливарин) — раствор для инъекций в шприцах по 0,25 мл (1750 анти-Xa МЕ в 1 шприце). Применяется с целью профилактики тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах. Вводится подкожно по 1750 МЕ/сут в течение 7—10 дней и более. Дополнительные побочные эффекты: вторичный гипоальдостеронизм с ацидозом, гиперкалиемия (как правило, наблюдается у пациентов с почечной недостаточностью и сахарным диабетом). Дополнительные протипопоказания: I триместр беременности, угрожающий выкидыш, лактация. С осторожностью препарат следует применять при гипертонической болезни.

Эноксапарин натрий (клексан) — раствор для инъекций в шприцах по 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 и 1 мл (100 мг в 1 мл). Показан для профилактики тромбоэмболий, особенно в ортопедической и общехирургической практике, лечения тромбозов глубоких вен, при гемодиализе. Вводят подкожно в передне- или заднебоковую область брюшной стенки на уровне пояса, для профилактики тромбоэмболий по 20—40 мг 1 раз в сутки, для лечения тромбозов глубоких вен — по 1 мг/кг каждые 12 ч, при гемодиализе — по 0,5—1 мг/кг. Не рекомендуется применять во время беременности, лактации.

Антикоагулянты непрямого действия отличаются от гепарина и других А. прямого действия прежде всего тем, что их эффект не проявляется in vitro, а развивается только при их введении в организм. По химическому строению А. непрямого действия относятся к двум разным классам химических соединений — производным индандиона (фенилин) и производным 4-оксикумарина (аценокумарол, фепромарон, этил бискумацетат). Механизм действия этих веществ связан с торможением синтеза в печени факторов свертывания крови II (протромбина), VII (проконвертина), IX (кристмас-фактора) и X (стюарт-прауэр-фактора). Образование этих факторов зависит от витамина К1, который необходим для пострибосомальной трансформации их предшественников. Витамин К1 превращается в активную форму в микросомах печени под влиянием эпоксидредуктазы. А. непрямого действия блокируют данный фермент и вследствие этого препятствуют синтезу указанных выше факторов свертывания крови. Определенное значение в эффекте А. непрямого действия имеет также их способность активировать синтез антитромбина III.

Наряду с влиянием на свертываемость крови А. непрямого действия увеличивают объемную скорость коронарного кровотока, расслабляют гладкую мускулатуру кишечника и бронхов, снижают содержание уратов в крови, повышая их выделение с мочой, а также обладают гипохолестеринемическими свойствами.

Антикоагулянты непрямого действия назначают внутрь. Их эффект развивается после длительного латентного периода и имеет значительную продолжительность. Так, эффект фенилина наступает через 8—15 ч, достигает максимума через 24—30 ч и прекращается через 48—72 ч. Эффект аценокумарола развивается через 8—12 ч, достигает максимума через 24—48 ч и завершается через 48—96 ч. Метаболизируются А. непрямого действия главным образом в печени. Для препаратов из группы производных 4-оксикумарина характерна относительно высокая способность связывания с белками крови.

Антикоагулянты непрямого действия применяют для длительного снижения свертывания крови в целях профилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов, тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда, для предупреждения тромбообразования в послеоперационном периоде. Их назначают таким образом, чтобы удлинить протромбиновое время в 1,5—2 раза по сравнению с нормой и поддерживать протромбиновый индекс на уровне 40—50%.

Противопоказания к применению А. непрямого действия в основном те же, что и для А. прямого действия. Кроме того, А. непрямого действия не назначают во время беременности и лактации, при геморрагическом панкреатите. Побочные эффекты А. непрямого действия: тошнота, рвота, диарея, головная боль, аллергические реакции. Геморрагические осложнения при приеме препаратов этой группы обусловлены не только снижением свертываемости крови, но и повышением проницаемости сосудов и ломкости капилляров.

Действие А. из группы производных 4-оксикумарина ослабляют некоторые препараты (барбитураты, гризеофульвин, рифампицин и др.). Отмена последних при продолжении приема А. группы 4-оксикумарина в обычных дозах может приводить к развитию геморрагических осложнений. Антагонистом А. непрямого действия является витамин К1. При применении совместно с А. непрямого действия аллопуринола, противомикробных средств, подавляющих кишечную микрофлору, нестероидных противовоспалительных средств, салуретиков, дисульфирама и некоторых других лекарственных средств антикоагулирующее действие усиливается. В качестве средства неотложной помощи при геморрагических осложнениях, вызванных А. непрямого действия, используют концентрат факторов протромбинового комплекса, а при его отсутствии - свежезамороженную донорскую плазму. Кроме того, в случае передозировки А. непрямого действия применяют препараты, снижающие сосудистую проницаемость (например, препараты кальция, витамина Р).

При терапии А. непрямого действия для контроля за состоянием свертывающей системы крови определяют протромбиновый индекс или протромбиновое время, содержание фактора VII. Исследуют также мочу для выявления гематурии. В начале лечения А. непрямого действия исследование протромбинового индекса и анализы мочи проводят, как правило, не реже одного раза в 2—3 дня. Отменяют препараты постепенно.

Основные А. непрямого действия, их дозы, способы применения, формы выпуска приводятся ниже.

Аценокумарол (синкумар, тромбостоп) — таблетки по 2 и 4 мг. Применяют внутрь, в первый день в дозе 8-16 мг, в дальнейшем — в поддерживающих дозах, которые устанавливают в соответствии с протромбиновым индексом. Обычно поддерживающие дозы составляют 1—6 мг/сут.

Фенилин (фениндион) — порошок; таблетки по 0,03 г. Назначают внутрь в следующих суточных дозах: в первый день 0,12—0,18 г (в 3—4 приема), во второй день — 0,09—0,15 г, в дальнейшем — 0,03—0,06 г (в зависимости от протромбинового индекса). Дополнительные побочные эффекты: окрашивание ладоней в оранжевый цвет и мочи в розовый цвет (в связи с превращением фенилина в энольную форму), гепатит, угнетение кроветворения.

Фепромарон — таблетки по 0,01 г. Назначают внутрь, вначале из расчета 0,5 мг/кг/сут, т.е. обычно 0,03—0,05 г/сут, затем по 0,01—0,005 г ежедневно или через день (в зависимости от протромбинового индекса). Препарат более активен, чем этил бискумацетат.

Этил бискумацетат (неодикумарин, пелентан) — таблетки по 50; 100 и 300 мг. Назначают внутрь, в первый день — обычно по 300 мг 2 раза или по 200 мг 3 раза (600 мг/сут), во второй день — по 150 мг 3 раза, затем по 100—200 мг/сут (в зависимости от содержания в крови протромбина). Дополнительные побочные эффекты: алопеция, некроз кожи.

Антиметаболиты — вещества, близкие по химическому строению к метаболитам, т.е. к соединениям, образующимся в организме в процессах промежуточного обмена веществ (метаболизма) или участвующим в этих процессах и способным подвергаться дальнейшим превращениям. Благодаря отличию (чаще всего незначительному) от метаболитов в строении молекул А. способны вступать в биохимические реакции вместо них, тормозить эти реакции, менять их направление и нарушать тем самым нормальное течение процессов обмена веществ и энергии.

Важнейшую группу А. составляют структурные аналоги витаминов, гормонов, медиаторов и веществ, являющихся субстратами различных ферментов. При включении таких А. в промежуточный обмен клетка «ошибается» и связывает на своей поверхности или вводит в свой обмен не естественный для нее метаболит, а чуть измененное по сравнению с ним вещество, в результате чего меняются ее иммунные свойства, замедляется или извращается обмен веществ. Такая клетка либо перестает размножаться, либо погибает. На этом основано применение А. в качестве лекарственных средств в тех случаях, когда надо остановить рост или вызвать гибель патогенных микроорганизмов, опухолевых клеток или вирусов. К таким лекарственным средствам относятся, например, сульфаниламидные препараты, ПАСК (см. Противотуберкулезные средства), фторурацил (см. Противоопухолевые средства). Антиметаболиты широко используют также в качестве инсектицидов и фунгицидов

Антиоксиданты — вещества, угнетающие процессы свободнорадикального окисления органических веществ в клетке.

Свободные радикалы кислорода, перекись водорода и пероксиды липидов образуются в тканях организма в ходе реакций биологического окисления ряда субстратов и инактивируются некоторыми биологическими (эндогенными) антиоксидантами, среди которых важное значение имеют соответствующие ферменты. Так, инактивация свободных радикалов кислорода происходит под влиянием фермента супероксиддисмутазы, а инактивация перекиси водорода — под влиянием каталазы и пероксидазы. Биологическими А. являются также аминокислоты (цистеин, метионин, глутатион) и белки, содержащие сульфгидрильные группы, фосфолипиды (лецитин, кефалин) и другие эндогенные вещества, связывающие свободные радикалы и разлагающие перекиси. Содержание биологических А. в тканях может уменьшаться при старении организма, витаминной недостаточности (например, при гиповитаминозах Е, С, Р и К, интоксикациях и т.п.). Активация процессов свободнорадикального окисления наблюдается при атеросклерозе, ишемической болезни сердца, воспалительных процессах, воздействии на организм ионизирующего излучения, ультразвука, интоксикациях кислородом и др.

Свойства А. обнаружены у многих лекарственных препаратов, относящихся к разным группам лекарственных средств. Высокой анти-оксидантной активностью обладают, например, некоторые витаминные препараты (токоферол, рутин, кверцетин, никотиновая кислота), радиопротекторы (меркамин, цистамин), противоопухолевый препарат дибунол и др.

Предполагают, что способность токоферола предупреждать перекисное окисление липидов в клеточных мембранах имеет значение в механизмах его действия при дистрофических изменениях в скелетных мышцах, миокарде, паренхиме печени, нервных клетках и эпителии семенных канальцев яичек. Антиоксидантные свойства рутина и кверцетина проявляются, в частности, тем, что они предохраняют адреналин и аскорбиновую кислоту от окисления в тканях. Радиопротекторы меркамин и цистамин уменьшают содержание в организме свободных радикалов, а также повышают устойчивость ряда ферментов к действию ионизирующего излучения, с чем связывают их профилактический и лечебный эффект при лучевом поражении. Возможно, что антиоксидантная активность дибунола играет определенную роль в механизме его противоопухолевого и местного противовоспалительного действия.

Антирабические прививки (греч. anti против +лат. rabies бешенство) — введение специфических вакцин, сывороток, гамма-глобулинов с целью предупреждения заболевания людей, зараженных вирусом бешенства, — см. Бешенство

Антисвёртывающая система крови — система организма, поддерживающая жидкое состояние циркулирующей крови; ее основным звеном является ферментативный и неферментативный фибринолиз — см. Свертывающая система крови

Антисептика (греч. anti- против + septikos вызывающий нагноение, гнилостный) — комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или организме в целом, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса. В комплексе с асептикой является обязательной частью хирургических методов лечения.

Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику. Механическая А. основана на удалении инфицированных некротизированных и нежизнеспособных тканей, инородных тел, вскрытии затеков и карманов и т.д. В ее основе лежит хирургическая обработка ран.

Капиллярность, гигроскопичность, осмос, диффузия, принцип сифона и др. являются основой физической А. при дренировании ран и гнойных очагов, наложении гигроскопических повязок и введении тампонов. Дренирующие свойства тампонов увеличиваются при пропитывании их гипертоническими растворами Создаваемая при этом разность между высоким осмотическим давлением растворов и онкотическим давлением в ране способствует оттоку раневого отделяемого в повязку. Используют также влажные повязки с осмотически активными мазями на гидрофильной основе (полиэтиленгликоли), содержащими антисептики (5% раствор диоксидина), или антибиотики (мазь «Левосин»). С целью дренирования ран и стимуляции репаративных процессов применяют губчатые препараты альгимаф и альгипор. Дренирование проводят также резиновыми и хлорвиниловыми трубками, по которым раневое содержимое выделяется в повязку или емкость с антисептическим раствором. Применение второго дренажа, а также двухпросветных и многопросветных дренажей позволяет осуществлять проточный диализ, например при лечении гнойных ран, перитонита и др. Активную аспирацию осуществляют с помощью шприца Жане, трехбаночной системы, стандартных электроотсосов, упругих емкостей типа гармошки и груши или водоструйного отсоса. Для профилактики и лечения раневой инфекции применяют сухое тепло (см. Тепловое лечение), свет (см. Светолечение), излучения лазера (см. Лазеры, в хирургии), ультразвук (см. Ультразвуковая терапия, в хирургии), ультрафиолетовое излучение, токи ультравысокой частоты (см. Ультравысокочастотная терапия) и др.

Химическая А. предусматривает местное, энтеральное или парентеральное применение химических веществ, обладающих бактериостатическим или бактерицидным действием с лечебной или профилактической целью (см. Антисептические средства).

Биологическая А. — использование разнообразных по механизму действия препаратов биологического происхождения, воздействующих непосредственно на микробную клетку (протеолитические ферменты) или опосредованно, повышая иммунорезистентность организма (средства активной и пассивной иммунизации — бактериофаги, анатоксины, вакцины, сыворотки). Лизируя нежизнеспособные ткани, протеолитические ферменты способствуют быстрому очищению ран и делают микробные клетки более чувствительными к воздействию других антисептиков. При этом благодаря ферментным ингибиторам отсутствует повреждающее действие на здоровые ткани.

Наиболее часто используется смешанная А., включающая механическую (иссечение раны), химическую (промывание и обработка раны антисептиками), физическую (использование дренажей, повязок, физиотерапевтических процедур) и биологическую (введение сывороток, антибиотиков, протеолитических ферментов) антисептику.

Различают местную и общую А. Местная А. может быть поверхностной и глубокой. Поверхностная А. предусматривает использование мазей, аппликаций, присыпок, промывание ран и полостей; при глубокой А. препараты (антибиотики, протеолитические ферменты и др.) вводят в ткани в области раны или патологического очага. Общая А. — это насыщение организма антисептиками (антибиотиками, сульфаниламидами и др.), которые поступают в патологический очаг с током крови или воздействуют на микрофлору, находящуюся в крови.

Антисептические средства (греч. anti против + septikos гнилостный, вызывающий нагноение) — антимикробные средства широкого спектра действия, применяются главным образом местно (на кожу, слизистые оболочки) для предупреждения или лечения гнойно-воспалительных процессов. Отдельные препараты из группы А. с., отличающиеся низкой токсичностью, могут использоваться также для химиотерапии инфекционных болезней.

В качестве А. с. применяют, как правило, химические соединения, которые характеризуются высокой активностью в отношении подавляющего большинства микроорганизмов, малым латентным периодом действия, низкой токсичностью при местном назначении (в т.ч. отсутствием аллергизирующего действия), сохранением активности в присутствии продуктов тканевого распада, отсутствием местнораздражающего действия и угнетающего влияния на процессы заживления раны.

Среди А. с. различают следующие основные группы препаратов: 1) галогены — препараты йода (раствор йода спиртовой, раствор Люголя, йодоформ, йодинол) и хлора (хлорамин Б); 2) детергенты (декамин, хлоргексидин, этоний, церигель, дегмицид, роккал и др.); 3) кислоты (борная, салициловая), щелочи (раствор аммиака, натрия тетраборат), спирты (спирт этиловый), альдегиды (формальдегид, гексаметилен-тетрамин); 4) красители (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, этакридина лактат); 5) окислители (раствор перекиси водорода, гидроперит, калия перманганат); 6) производные оксихинолина (хинозол); 7) соединения тяжелых металлов (ртути дихлорид, ртути оксицианид, ртути амидохлорид, ртути окись желтая, ртути монохлорид, серебра нитрат, колларгол, протаргол, цинка сульфат и др.); фенолы (фенол, трикезол, резорцин, фенилсилицилат и др.), дегти и смолы (деготь березовый, ихтиол, нефть нафталанская рафинированная, винилин и др.). Кроме того, в качестве антисептиков используются и некоторые другие синтетические препараты, например производные нитрофурана (фурацилин), и вещества природного происхождения (новоиманин, бализ и др.).

Механизмы действия отдельных групп А. с. на микроорганизмы различны. Так, кислоты, щелочи и альдегиды денатурируют, а спирты дегидратируют белки цитоплазмы микроорганизмов, под влиянием окислителей происходит окисление органических компонентов (в т.ч. белков) цитоплазмы, детергенты нарушают проницаемость цитоплазматических мембран, соли тяжелых металлов инактивируют ферментные системы микробных клеток и т.д.

Активность А. с. зависит главным образом от концентрации препаратов, продолжительности их воздействия, температуры среды, степени чувствительности возбудителя и др. При повышении температуры среды и удлинении экспозиции активность А. с. повышается, при высокой микробной обсемененности очага инфекции — снижается.

Основные А. с. приводятся в таблице.

Таблица

Клинико-фармакологическая характеристика основных антисептических средств

Названия препаратов и их синонимы
Показания, способы применения и дозы (концентрация)
Формы выпуска и условия хранения

1
2
3


Галогены


Йодинол, lodinolum
Местно при хроническом тонзиллите (для промывания лакун и супратонзиллярных пространств), гнойных отитах, хроническом периодонтите, а также при ожогах, трофических язвах, гнойных ранах (для смазывания салфеток, накладываемых на пораженную поверхность)
Во флаконах по 100 мл. Хранение: в защищенном от света месте, при t° не ниже 0°

Йодоформ, lodoformium (синоним трийодметан и др.)
Местно в виде присыпок и мазей (10%) для лечения пролежней, язв, гнойных ран и т.п.
Порошок. Хранение: в хорошо укупоренной таре, предохраняющей от действия света

Раствор йода спиртовой 5%, Solutio lodi spirituosa 5% (синоним йодная настойка)
Как антисептик для обработки кожи, операционного поля. Как отвлекающее и раздражающее средство назначают местно при миозитах и невралгиях
В склянках оранжевого стекла по 10; 15 и 25 мл, а также в ампулах по 1 мл 5% раствора. Хранение; список Б; в защищенном от света месте

Раствор Люголя, Solutio Lugoli
Для смазывания слизистых оболочек глотки и гортани при их воспалительных заболеваниях; с той же целью применяют также раствор Люголя с глицерином
В склянках. Хранение: в защищенном от света месте

Хлорамин Б, Chloraminum В
Для дезинфекции рук (0,25—0,5% растворы), промывания гнойных ран и смачивания салфеток (1,5—2% растворы), дезинфекции неметаллического инструментария, предметов ухода и выделений больных (1—2—3% растворы; при туберкулезной инфекции — 5% раствор)
Порошок. Хранение: в хорошо укупоренных банках, в защищенном от света месте


Детергенты


Дегмицид, Degmicidum
При обработке рук хирурга и операционного поля в виде 1% раствора, для получения которого препарат разводят водой в соотношении 1:30
Во флаконах по 100 и 500 мл. Хранение: в хорошо укупоренной таре

Роккал, Roccal
Для обработки рук хирурга (раствор 1:1000), обработки операционного поля (1% раствор), ран (раствор 1:4000), стерилизации резиновых изделий, марли, салфеток (раствор 1:4000) и для внешней дезинфекции
В склянках по 250 мл 1% или 10% раствора. Хранение: в обычных условиях

Хлоргексидин, Chlorhexidinum (синоним гибитан, хибитан и др.)
Для промывания ран, ожоговых поверхностей (0,05% раствор) и мочевого пузыря (0,02% раствор). Для дезинфекции рук и обработки операционного поля официнальный водный 20% раствор препарата разводят 70% спиртом этиловым в отношении 1:40 (т.е. до получения 0,5% водноспиртового раствора). Этот же раствор применяют для быстрой стерилизации инструментов
В склянках по 500 мл 20% раствора. Хранение: в защищенном от света месте

Этоний, Aethonium
Для лечения ран, трофических язв, трещин сосков и прямой кишки (0,02—1% растворы или 0,5—2% мази), язв роговицы, кератитов и некоторых других глазных заболеваний, а также тонзиллитов и отитов (0,1% раствор), стоматитов (0,5% раствор). При зудящих дерматозах, пиодермии и ожогах используют в виде 0,5—2% мазей. При пломбировании зубов применяют пасту этония
Порошок, официнальная паста (для применения в стоматологической практике). Хранение: в хорошо укупоренной таре


Кислоты и щелочи


Кислота борная, Acidum boricum
Для полоскания полости рта и горла, промывания глаз (2—4% растворы). При кожных заболеваниях — в виде мазей (5—10%) и присыпок
Порошок. Хранение: хорошо укупоренной таре

Кислота салициловая, Acidum salicylicum
При кожных заболеваниях в качестве антисептического, раздражающего, отвлекающего и кератолитического средства, в виде 1—2% спиртовых растворов, мазей и паст, а также в виде присыпок (2—5%)
Порошок. Хранение: в хорошо укупоренной таре, в защищенном от света месте

Натрия тетраборат, Natrii tetraboras (синоним: бура, натрий борнокислый)
Для полосканий, спринцеваний, смазывания слизистых оболочек в виде 2—5% растворов. Для смазывания слизистых оболочек используют также в виде 20% раствора в глицерине
Порошок. Хранение: в хорошо укупоренной таре

Раствор аммиака 10%, Solutio Ammonii caustici 10%
В качестве антисептика используется для мытья рук хирурга по методу Спасокукоцкого и Кочергина (из расчета 25 мл раствора на 5 л кипяченой воды). Как раздражающее средство используется путем вдыхания паров (при обмороке, для стимуляции дыхания) и местно (при укусах насекомых) в виде примочек
Во флаконах с притертыми пробками по 10; 40 и 100 мл и в ампулах по 1 мл. Хранение: в прохладном месте


Спирты и альдегиды


Раствор формальдегида, Solutio Fonnaldehydi (синоним формалин)
В качестве антисептического средства для обработки рук (0,5—1% растворы), дезинфекции инструментов (0,5% раствор), спринцеваний (растворы 1:2000—1:3000). Входит в состав официнальной формалиновой мази и препарата «Формидрон», используемых в качестве дезодорирующих и дубящих средств при повышенной потливости кожи. С этой целью применяют также 0,5—1% растворы препарата. Входит также в состав лизоформа, используемого для спринцеваний (1—4% растворы), обработки рук и дезинфекции помещений (1—3% растворы)
Раствор, содержащий 36,5—37,5% формальдегида, в склянках. Хранение: в защищенном от света месте, при t° не ниже 9°

Спирт этиловый, Spiritus aethylicus (синоним винный спирт)
Для обработки рук и операционного поля (70%), дезинфекции шовного материала, а также для компрессов (40%)
В склянках. Хранение: в хорошо укупоренной таре


Красители


Бриллиантовьй зеленый, Viride nitens
Для обработки и смазывания кожи (при ссадинах, царапинах, пиодермии, блефарите и т.п.) в виде 1—2% водных и спиртовых растворов
Порошок; 1% и 2% спиртовые растворы во флаконах по 10 мл Хранение: в хорошо укупоренной таре

Метиленовый синий, Methylenum coeruleum (синоним метиленовая синь)
Как антисептик применяется наружно (при пиодермии, фолликулитах, ожогах и т.п.) в виде 1—3% спиртовых растворов и для промываний при уретритах, циститах и т.п. в виде 0,02% водного раствора. Используется также в качестве антидота при отравлениях цианидами, сероводородом, окисью углерода, метгемоглобинобразующими ядами
Порошок; 1% водный раствор; 1% спиртовой раствор; ампулы по 20 и 50 мл 1% раствора метиленового синего в 25% растворе глюкозы. Хранение: в защищенном от света месте

Этакридина лактат, Aethacridini lactas (синоним риванол)
Для обработки и лечения ран (0,05—0,1—0,2% растворы), промывания брюшной и плевральной полостей, мочевого пузыря (0,05—1% растворы), полости матки (0,1% раствор), полоскания рта, зева и смазывания их слизистых оболочек (0,1% раствор), при фурункулах, карбункулах и абсцессах в виде примочек и тампонов (0,1—0,2% растворы). В глазной практике используется в виде 0,1% раствора (глазные капли), в дерматологии — в виде присыпок (2,5%), мазей (1%), паст (5—10%)
Порошок; 0,1% спиртовой раствор, 3% мазь по 25 г; таблетки, содержащие по 0,01 г этакридина лактата и кислоты борной 0,09 г. Хранение: список Б; в хорошо укупоренной таре


Окислители


Калия перманганат, Kalii pennanganas
В виде растворов для полоскания рта и горла (0,01—0,1%), промывания ран (0,1—0,5%), обработки язвенных и ожоговых поверхностей (2—5%), спринцеваний и промываний в гинекологии и урологии (0,02—0,1%). При отравлениях некоторыми алкалоидами 0,02—0,1% растворы применяют для промывания желудка
Порошок. Хранение:

в хорошо укупоренной таре

Раствор перекиси водорода, Solutio Hydrogenii peroxydi diluta
Для полосканий рта и зева, лечения гнойный ран, промываний при гинекологических заболеваниях
Официнальный раствор (3%) в склянках с притертыми пробками. Хранение: в прохладном, защищенном от света месте

Раствор перекиси водорода концентрированный, Solutio Hydrogenii peroxydi concentrata (синоним пергидроль)
Применяется в виде растворов в тех же случаях, что и официнальный раствор перекиси водорода. В дерматологии используется как депигментирующее средство (обычно в мазях)
В склянках с притертыми пробками. Хранение: в прохладном, защищенном от света месте


Соли тяжелых металлов


Меди сульфат, Cupri sulfas (синоним медный купорос)
В качестве антисептического и вяжущего средства в виде 0,25% раствора при конъюнктивитах, иногда для промывания при уретритах и вагинитах. В качестве антидота при ожогах кожи фосфором (5% раствор)
Порошок. Хранение: список Б; в хорошо укупоренной таре

Ртути амидохлорид, Hydrargyri amidochloridum
Применяется в составе официнальной мази ртутной белой (Unguentum Hydrargyri album при кожных заболеваниях (пиодермии и др.)
Порошок; мазь по 25 г. Хранение: список Б; в защищенном от света месте

Ртути дихлорид, Hydrargyri dichloridum (синоним сулема)
Для дезинфекции белья, предметов ухода за больным; иногда для дезинфекции кожи и при лечении кожных заболеваний (растворы 1:1000 или 2:1000)
Порошок; таблетки по 0,5 и 1 г (для приготовления растворов). Хранение: список А; в хорошо укупоренной таре

Ртути монохлорид, Hydrargyri monochloridum (синоним каломель)
При лечении заболеваний роговицы и бленнорее (в виде мазей)
Порошок. Хранение: список Б; в хорошо укупоренных банках оранжевого стекла, в защищенном от света месте

Ртути окись желтая, Hydrargyri oxydum flavum (синоним ртуть осадочная желтая)
Для лечения конъюнктивитов, блефаритов, кератитов и при кожных заболеваниях (себорее, сикозе и др.) в виде 2% мази
Порошок; 2% мазь. Хранение: список Б; в оранжевых банках, в защищенном от света месте

Ртути оксицианид, Hydrargyri oxycyanidum (синоним ртуть оксицианистая)
Для промываний при бленнорее, гонорее, конъюнктивитах, циститах (растворы 1:5000

или 1:10000)
Порошок. Хранение: список А; в склянках оранжевого стекла в защищенном от света месте

Колларгол, Collargolum (синоним серебро коллоидальное)
Для промывания гнойных ран (0,2—1% растворы), мочевого пузыря и уретры (1—2% растворы), а также в виде глазных капель (2—3—5% растворы) при конъюнктивитах и бленнорее. В дерматологии (при мягком шанкре, лимфангиите, рожистом воспалении) иногда используют в виде 15% мази
Порошок. Хранение: список Б; в банках оранжевого стекла, в защищенном от света месте

Протаргол, Protargolum
Для смазывания слизистых оболочек верхних дыхательных путей (1—5% растворы), промывания мочевого пузыря и уретры (1—3% растворы), а также в виде глазных капель (1—3% растворы) при конъюнктивитах, бленнорее и блефаритах
Порошок. Хранение: в хорошо укупоренных банках оранжевого стекла, в защищенном от света месте

Серебра нитрат, Argenti nitras (синоним ляпис)
Для смазывания кожи и слизистых оболочек при язвах, эрозиях, трещинах (0,25—2% растворы или 1—2% мази). В качестве прижигающего средства при избыточных грануляциях, трещинах и т.п. (2—10% растворы)
Порошок. Хранение: список А; в хорошо укупоренной таре, в защищенном от света месте

Цинка сульфат, Zinci sulfas
Для смазывания слизистых оболочек при хроническом ларингите (0,25—0,5% растворы) спринцеваний при вагинитах и уретритах (0,1—0,5% растворы) и в виде глазных капель при конъюнктивитах (0,1—0,25—0,5% растворы)
Порошок; глазные капли (0,25% или 0,5% раствор цинка сульфата и 2% кислоты борной) по 10 мл во флаконах или в тюбиках-капельницах 1,5 мл. Хранение: список Б; в хорошо укупоренной таре


Фенолы


Резорцин, Resorcinum
Для лечения экземы, себореи и других кожных заболеваний в виде 2—5% водных и спиртовых растворов и 5—10—20% мазей
Порошок. Хранение: в хорошо укупоренных банках оранжевого стекла

Трисрезол, Tricresolum
Для дезинфекции предметов ухода за больным, инструментов и т.п. (в виде 3—5% растворов)
Порошок. Хранение: список Б; в хорошо укупоренной таре, в защищенном от света месте

Фенол чистый, Phenolum purum (синоним кислота карболовая)
Для дезинфекции инструментов, белья, выделений, предметов ухода за больным и т.п. (3—5% растворы)
Порошок. Хранение: список Б; в хорошо укупоренной таре, в защищенном от света месте

Антисеротониновые средства — лекарственные средства, предотвращающие или устраняющие физиологические эффекты серотонина в организме. В качестве А. с. применяются в основном средства, блокирующие чувствительные к серотонину рецепторы разных типов — S1, S2, S3 (см. Рецепторы). Блокада серотониновых рецепторов в тканях устраняет спазмогенное действие эндогенного или экзогенного серотонина на гладкую мускулатуру сосудов, бронхов, кишечника, его влияние на агрегацию тромбоцитов, проницаемость сосудов и др. Антагонистическим действием в отношении вызванных серотонином реакций обладает также ипразохром.

По показаниям к применению выделяют А. с. преимущественно с антимигренозной активностью (метисегрид, суматриптан, лизурид, пизотифен, ципрогептадин), с антимигренозной и антигеморрагической активностью (ипразохром), с антигеморрагической активностью (кетансерин), с противорвотным действием (гранисетрон, ондансетрон, трописетрон). Спектр физиологических эффектов ряда А. с. расширен за счет присущего им влияния на другие медиаторные процессы. Так, лизурид обладает дофаминергическим действием, пизотифен — антихолинергическим и антигистаминным, кетансерин имеет свойства a-адреноблокатора, выраженное антигистаминное действие оказывает ципрогептадин (см. Блокаторы гистаминовых рецепторов).

А. с. с антимигренозной активностью используют в основном для лечения и предупреждения приступов вазопаралитической формы мигрени. При применении большинства этих препаратов возможны побочные действия в виде диспептических расстройств, сонливости, слабости, утомляемости, головной боли, артериальной гипотензии. Препараты с противорвотной активностью (селективные антагонисты S3-рецепторов) применяются для профилактики и лечения тошноты и рвоты, в частности, на фоне терапии цитостатиками и лучевой терапии; при их применении возможны головная боль, повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови, запор. Общими противопоказаниями для всех А. с. являются беременность и период кормления ребенка грудью.

Форма выпуска и применение основных А. с. приводятся ниже.

Гранисетрон (китрил) — таблетки по 1 мг; 1% раствор для внутривенного введения в ампулах по 3 мл. Для профилактики рвоты взрослым внутрь назначают по 1 мг 2 раза в день (максимальная суточная доза 9 мг); для купирования рвоты внутривенно вводят 3 мл 1% р-ра, разведенных в 20—50 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Ипразохром (диваскан) — таблетки по 0,25 мг. Применяют для профилактики мигрени с вегетативными нарушениями, а также для лечения геморрагического диатеза в связи с воздействием васкулярных и тромбоцитарных повреждающих факторов, лечения плазматических нарушений свертывания крови гемофильного типа и фибринолитических кровотечений. Препарат применяется также для лечения диабетической ретинопатии. Назначают взрослым по 1—3 таблетки 3 раза в день.

Кетансерин (суфрокзал) — таблетки по 20 и 40 мг; 0,5% р-р в ампулах по 2 и 10 мл. оказывает блокирующее действие на S2 и a-адренорецепторы. Препарат вызывает расширение кровеносных сосудов и оказывает антигипертензивное действие. Больным гипертонической болезнью и при спазмах периферических сосудов назначают внутрь по 20—40 мг 2 раза в день. Для купирования гипертензивных кризов вводят 2—6 мл 0,5% р-ра внутривенно или внутримышечно.

Лизурид (лизенил) — таблетки 0,025 и 0,2 мг (лизенил форте). Применяют для профилактики мигрени и других вазомоторных цефалгий, начиная с 0,0125 мг в день, при хорошей переносимости дозу увеличивают до 0,025 мг 2—3 раза в день; при аргентаффиноме начинают с 0,0125 мг 2 раза в день, доводя дозу до 0,05 мг 3 раза в день; при демпинг-синдроме 0,025 мг 3 раза в день при необходимости доводят до 0,05 мг 4 раза в сутки. В связи с дофаминергическим действием и способностью подавлять секрецию гормона роста и пролактина применяется при паркинсонизме, акромегалии и для прекращения лактации. В последнем случае используют лизенил форте по 0,2 мг 3 раза в день, при пролактиномах — до 4 мг в день. При акромегалии начинают с дозы 0,1 мг в сутки, повышая ее ежедневно по специальной схеме с достижением через 24 дня суточной дозы 2—2,4 мг (по 0,6 мг 4 раза в день). При паркинсонизме терапевтическая доза составляет 2,6—2,8 мг в день (в 4 приема). Для лечения депрессий применяют в суточной дозе 0,6—3 мг. Могут наблюдаться побочные эффекты в виде ортостатической гипотензии, психических расстройств. Противопоказаниями являются желудочно-кишечные кровотечения, язвенная болезнь в анамнезе, психозы.

Метисегрид (дезерил) — таблетки по 2 мг. Для профилактики приступов мигрени назначают по 2 мг 2—4 раза в день. Побочные эффекты: бессонница, эйфория, воспалительный фиброз в разных органах.

Ондансетрон (зофран) — таблетки по 4 и 8 мг; 1% и 0,5% р-ры в ампулах по 2 и 4 мл. Применяют для предупреждения рвоты при проведении эметогенной химио- и лучевой терапии. Взрослым за 2 часа до терапевтического сеанса вводят 8 мг препарата внутривенно, в последующем назначают внутрь в дозе 8 мг каждые 12 часов; детям однократно внутривенно вводят в дозе 5 мг/м2 непосредственно перед проведением химиотерапии, затем назначают внутрь по 4 мг 2 раза в сутки. Курс лечения в течение 5 дней.

Пизотифен (сандомигран) — таблетки по 0,5 мг. Дополнительно обладает антигистаминными свойствами и слабым антихолинергическим действием; может стимулировать аппетит и вызывать прибавку в весе, усиливает действие транквилизаторов, седативных средств, антидепрессантов, алкоголя. Для профилактики приступов мигрени назначают 0,5 мг 3 раза в день. Противопоказан при закрытоугольной глаукоме, затрудненном мочеиспускании, а также лицам, выполняющим работу, требующую концентрации внимания и быстрых психофизических реакций.

Суматриптан (имигран, менатриптон) — таблетки по 100 мг; 1,2% раствор для подкожного введения в ампулах по 1 мл. Для купирования приступа мигрени и мигрени Хортона подкожно вводят 6 мг препарата (0,5 мл 1,2% р-ра) либо применяют внутрь в дозе 100 мг; повторное применение препарата возможно не ранее, чем через 2 ч. Максимальная суточная доза парентерально 12 мг, внутрь — 300 мг. Возможны кратковременная артериальная гипертензия, изменение функциональных проб печени. Противопоказания: возраст до 14 и старше 65 лет, стенокардия, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушение функции печени, почек.

Трописетрон (навобан) — капсулы по 5 мг; 0,5% р-р для внутривенного введения в ампулах по 5 мл. Для профилактики рвоты при проведении химиотерапии взрослым в первый день вводят внутривенно 5 мл 0,5% р-ра, разведенного в 100 мл раствора Рингера или 5% р-ра глюкозы либо изотонического раствора натрия хлорида, в последующие дни препарат назначают внутрь по 5 мг 1 раз в сутки перед завтраком. Детям при массе тела менее 25 кг назначают в дозе 0,2 мг/кг. Курс лечения 6 дней.

Антитела — белки сыворотки крови и других биологических жидкостей, которые синтезируются в ответ на введение антигена и обладают способностью специфически взаимодействовать с антигеном, вызвавшим их образование, или с изолированной детерминантной группой этого антигена (гаптеном).

Защитная роль А. как факторов гуморального иммунитета обусловлена их антигенраспознающей и антигенсвязывающей активностью и рядом эффекторных функций: способностью активировать систему комплемента, взаимодействовать с различными клетками, усиливать фагоцитоз. Эффекторные функции А. реализуются, как правило, после их соединения с антигеном, вслед за которым происходит удаление чужеродного агента из организма. При инфекциях появление в крови больного А. против возбудителя инфекции свидетельствует о сопротивлении организма данной инфекции, а уровень антител служит мерой напряженности иммунитета.

Впервые появление в крови у животных веществ, которые специфически взаимодействовали с введенными ранее токсинами бактерий, обнаружили в 1890 г. Беринг и Китасато (Е. Behring, S. Kitasato). Вещество вызывало обезвреживание токсина и было названо антитоксином. Более общий термин «антитела» был предложен, когда выявили возникновение подобных веществ при введении в организм любых чужеродных агентов. Первоначально о появлении и накоплении А. судили по способности исследуемых сывороток давать при соединении с антигенами видимые серологические реакции или по их биологической активности — способности нейтрализовать токсин, вирус, лизировать бактерии и чужеродные клетки. Предполагали, что каждому феномену соответствуют особые А. Однако впоследствии оказалось, что тип антиген — антитело реакции определяется физическими свойствами антигена — его растворимостью, а антитела разной специфичности и видового происхождения принадлежат к гамма-глобулиновой фракции крови или, по номенклатуре ВОЗ, к иммуноглобулинам (lg). Иммуноглобулины — это совокупность сывороточных белков, несущих активность антител. Позже была обнаружена гетерогенность по физико-химическим свойствам и сродству к антигену антител одной специфичности, выделенных от одного индивида, и показано, что они синтезируются в организме разными клонами плазматических клеток. Важным шагом в изучении строения антител стало использование с этой целью миеломных белков — гомогенных иммуноглобулинов, синтезируемых одним клоном плазматических клеток, подвергшихся малигнизации.

Классы иммуноглобулинов и их физико-химические свойства. Иммуноглобулины составляют около 30% всех белков сыворотки крови. Их количество значительно возрастает после антигенной стимуляции. Антитела могут принадлежать к любому из пяти классов иммуноглобулинов (lgA, lgG, lgM, lgD, lgE). Молекулы иммуноглобулинов всех классов построены из полипептидных цепей двух видов: легких (L) с молекулярной массой около 22000, одинаковых для всех классов иммуноглобулинов, и тяжелых (Н) с молекулярной массой от 50000 до 70000 в зависимости от класса иммуноглобулина. Структурные и биологические особенности каждого класса иммуноглобулинов обусловлены особенностями строения их тяжелых цепей. Основной структурной единицей иммуноглобулинов всех классов является димер двух идентичных пар легкой и тяжелой цепей (L—Н)2.

Иммуноглобулин G (lgG) имеет молекулярную массу около 160000, молекула состоит из одной (L—Н)2-субъединицы и содержит два антигенсвязывающих центра. Это основной класс антител, составляющий до 70—80% от всех иммуноглобулинов сыворотки крови. Концентрация lgG в сыворотке крови 6—16 г/л. В процессе первичного иммунного ответа (после первичного введения антигена) он появляется позднее lgM-антител, но образуется раньше при вторичном иммунном ответе (после повторного введения антигена). lgG — единственный класс антител, которые проникают через плаценту и обеспечивают иммунологическую защиту плода, активируют систему комплемента, обладают цитофильной активностью. Благодаря высокому содержанию в сыворотке крови lgG имеет наибольшее значение в противоинфекционном иммунитете. Поэтому об эффективности вакцинации судят по наличию его в сыворотке крови.

Иммуноглобулин М (lgM) имеет молекулярную массу 900000. молекула состоит из 5 (L—Н)2-субъединиц, скрепленных дисульфидными связями и дополнительной пептидной цепью (J-цепь). lgM составляет 5—10% от всех иммуноглобулинов сыворотки крови; концентрация его в сыворотке крови 0,5—1,8 г/л. Антитела этого класса образуются при первичном иммунном ответе, Молекула lgM содержит 10 активных центров, поэтому lgM особенно эффективен против микроорганизмов, содержащих в мембране повторяющиеся антигенные детерминанты. lgM обладает высокой агглютинирующей активностью, сильным опсонизирующим эффектом, активирует систему комплемента. В виде мономера является антигенсвязывающим рецептором В-лимфоцитов.

Иммуноглобулин A (lgA) составляет 10—15% от сывороточных иммуноглобулинов; концентрация его в сыворотке 1—5 г/л крови. lgA существует в виде мономера, димера, тримера (L—Н)2-субъединицы. В виде секреторного lgA (slgA), устойчивого к протеазам, является основным глобулином экстраваскулярных секретов (слюны, слезной жидкости, носового и бронхиального секретов, поверхности слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта). lgA-антитела обладают цитофильной активностью, агглютинируют бактерии, активируют систему комплемента, нейтрализуют токсины, создают защитный барьер в местах наиболее вероятного проникновения инфекционных агентов. Уровень lgA в сыворотке крови возрастает при перинатальных инфекциях, заболеваниях дыхательных путей.

Иммуноглобулин Е (lgE) имеет вид мономера (L—Н)2-субъединицы и молекулярную массу около 190000. В сыворотке крови содержится в следовых количествах. Обладает высокой гомоцитотропной активностью, т.е. прочно связывается с тучными клетками соединительной ткани и базофилами крови. Взаимодействие связанных с клетками lgE с родственным антигеном вызывает дегрануляцию тучных клеток, высвобождение гистамина и других вазоактивных субстанций, что приводит к развитию гиперчувствительности немедленного типа. Ранее антитела lgE-класса назывались реагинами.

Иммуноглобулин D (lgD) существует в виде мономерного антитела с молекулярной массой около 180000. Концентрация его в сыворотке крови 0,03—0,04 г/л. lgD в качестве рецептора присутствует на поверхности В-лимфоцитов.

Структура антител и их специфичность. Общий план строения макромолекулы обычно рассматривают в отношении lgG-антател. включающих одну (L—Н)2-субъединицу. При ограниченном протеолизе папаином молекулы А этого класса распадаются на два идентичных Fab-фрагмента и Fc-фрагмент. Каждый Fab-фрагмент содержит по одному активному центру, или антидетерминанте, т.к. соединяется с антигеном, но не может его преципитировать. В организации активного центра принимают участие вариабельные участки легкой и тяжелой цепей.

Fc-фрагмент не связывает антиген. В его состав входят константные участки тяжелых цепей. В Fc-фрагменте расположены центры, ответственные за эффекислоторные функции, общие для всех А. одного класса. Схематически молекулу lgG-антител можно представить в виде буквы Y, верхние плечи которой составляют идентичные Fab-фрагменты, а нижний отросток является Fc-фрагментом.

Иммунная система позвоночных способна синтезировать 105—108 молекул А. разной специфичности. Специфичность — важнейшее свойство А., позволяющее им избирательно реагировать с тем антигеном, которым был стимулирован организм. Специфичность А. определяется уникальностью строения антидетерминанты и является результатом пространственного соответствия (комплементарности) между детерминантой антигена и аминокислотными остатками, выстилающими полость анти-детерминанты. Чем выше комплементарность, тем большее число нековалентных связей возникает между детерминантой антигена и аминокислотными остатками антидетерминанты и тем прочнее, стабильнее образующийся иммунный комплекс. Различают аффинность антител, которая является мерой прочности связывания одной антидетерминанты с детерминантой, и авидность антител — суммарную силу взаимодействия поливалентного А. с полидетерминантным антигеном. Хотя А. способны различать незначительные изменения в структуре антигена, известно, что они могут реагировать и с детерминантами сходной структуры. Антитела одной специфичности представлены пулом молекул с разной молекулярной массой, электрофоретической подвижностью и разным сродством к антигену.

Для получения однородных по специфичности и сродству к антигену антител применяют гибридому — гибрид моноклона антителопродуцирующей клетки с клеткой миеломы. Гибридома приобретает способность продуцировать в неограниченном количестве моноклональные А., абсолютно идентичные по классу и типу молекул, по специфичности и сродству к антигену. Моноклональные А. — наиболее перспективное диагностическое и лечебное средство.

Виды антител и их синтез. Различают полные и неполные А. Полные А. имеют в молекуле не менее двух активных центров и при соединении с антигенами дают видимые серологические реакции. Могут быть тепловые и холодовые полные А., которые реагируют с антигеном соответственно при t° 37° или при 4°. Известны двухфазные, биотермические А. Они соединяются с антигеном при низких температурах, а видимый эффект соединения проявляется при 37°. Полные А. могут принадлежать ко всем классам иммуноглобулинов. Неполные А. (моновалентные, непреципитирующие, блокирующие, агглютиноиды) содержат в молекуле одну антидетерминанту вторая антидетерминанта или замаскирована, или обладает низкой аффинностью. Неполные А. не дают при соединении с антигеном видимых серологических реакций. Их выявляют по способности блокировать реакцию специфического антигена с полными А. той же специфичности либо с помощью антиглобулинового теста — так называемые пробы Кумбса. К неполным А. относятся антитела к резус-фактору.

Нормальные (естественные) А. обнаруживают в крови животных и человека при отсутствии явной инфекции или иммунизации. Антибактериальные нормальные А. возникают, вероятно, в результате постоянного, незаметного контакта с данными бактериями. Предполагают, что они могут определять индивидуальную устойчивость организма к инфекциям. К нормальным А. относят изоантитела, или алло-антитела (см. Группы крови). Нормальные А., как правило, представлены lgM.

Синтез молекул иммуноглобулинов осуществляется в плазматических клетках. Тяжелые и легкие цепи молекулы синтезируются на разных хромосомах и кодируются разными наборами генов.

Динамика выработки А. в ответ на антигенный стимул зависит от того, впервые или повторно организм сталкивается с данным антигеном. При первичном иммунном ответе появлению А. в крови предшествует латентный период продолжительностью 3—4 дня. Первые образующиеся А. принадлежат к lgM. Затем количество А. резко возрастает и происходит переключение синтеза с lgM- на lgG-антитела. Максимум содержания А. в крови приходится на 7—11-е сутки, после чего их количество постепенно снижается. Для вторичного иммунного ответа характерны укороченный латентный период, более быстрое нарастание титров А. и большее их максимальное значение. Характерно образование сразу lgG-антител. Способность к иммунному ответу по вторичному типу сохраняется в течение многих лет и представляет собой проявление иммунологической памяти, примерами которой может служить противокоревой и противооспенный иммунитет.

Современные теории образования антител. Образование А. является результатом межклеточного взаимодействия, возникающего под влиянием иммуногенного стимула. В клеточной кооперации участвуют три типа клеток: макрофаги (А-клетки). лимфоциты тимусного происхождения (Т-лимфоциты) и лимфоциты костномозгового происхождения (В-лимфоциты). Т- и В-лимфоциты имеют на своей поверхности генетически детерминированные рецепторы для антигенов самой разнообразной специфичности. Т о., распознавание антигена сводится к отбору (селекции) клонов Т- и В-лимфоцитов, несущих рецепторы данной специфичности. Иммунный ответ осуществляется по следующей схеме. Антиген, попадая в организм, поглощается макрофагами и перерабатывается ими в иммуногенную форму, которая распознается иммуноглобулиноподобными рецепторами Т-лимфоцитов (помощников), специфичными к данному антигену. Молекулы антигена, связанные с иммуноглобулиновыми рецепторами, отрываются от Т-лимфоцитов и присоединяются к макрофагам через Fc-рецепторы иммуноглобулинов. На макрофагах образуется таким способом «обойма» антигенных молекул, которая распознается специфическими рецепторами В-лимфоцитов. Только такой массированный сигнал может вызвать пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцита (предшественника) в плазматическую клетку. Следовательно, Т- и В-лимфоциты распомают различные детерминанты на одной молекуле антигена. Клеточная кооперация возможна лишь при наличии двойного распознавания. Феномен двойного распознавания заключается в том, что Т- и В-лимфоциты распознают чужеродную антигенную детерминанту только в комплексе с продуктами генов основного комплекса гистосовместимости своего организма. Известно, что клеточной кооперации между аллогенными клетками не происходит. Вероятно, ассоциация антигенной детерминанты со своими поверхностными структурами осуществляется на поверхности макрофагов в процессе переработки антигена в иммуногенную форму, а также на поверхности лимфоцитов.

Выделение антител и их очистка. Различают неспецифические и специфические методы выделения А. К неспецифическим относят методы фракционирования иммунных сывороток, в результате которых получают фракции, обогащенные А., чаще всего фракцию lgG-антител. К ним относятся высаливание иммуноглобулинов сернокислым аммонием или сернокислым натрием, осаждение иммуноглобулинов спиртом, методы препаративного электрофореза и ионообменной хроматографии и гель-хроматографии. Специфическая очистка основана на выделении А. из комплекса с антигеном и приводит к получению А. одной специфичности, но гетерогенных по физико-химическим свойствам. Процедура состоит из следующих этапов: получение специфического преципитата (комплекса антиген — антитело) и отмывка его от остальных компонентов сыворотки; диссоциация преципитата; отделение А. от антигена на основе различий в их молекулярной массе, заряде и других физико-химических свойств. Для специфического выделения А. широко используют иммуносорбенты — нерастворимые носители, на которых фиксирован антиген. В этом случае процедура получения А. значительно упрощается и включает пропускание иммунной сыворотки через колонку с иммуносорбентом, отмывку иммуносорбента от несвязавшихся белков сыворотки, элюцию фиксированного на иммуносорбенте А. при низких значениях рН и удаление диссоциирующего агента путем диализа.

Применение антител. Сыворотки, содержащие А., называются иммунными сыворотками, или антисыворотками. А. в составе глобулиновых фракций иммунных сывороток широко используют для лечения и профилактики ряда инфекционных болезней. Особенно эффективно применение в этих целях антитоксических антител против бактериальных токсинов — дифтерийного, столбнячного, ботулинического и др. С помощью А. к групповым веществам крови оценивают совместимость крови донора и реципиента при переливании крови. А. к трансплантационным антигенам используют для выбора донора при пересадке органов и тканей. Широко применяют антитела для идентификации возбудителей различных заболеваний и для идентификации антигенов в судебно-медицинской практике. См. также Иммунизация, Иммунотерапия, Иммунологические методы исследования, Иммунитет.



Библиогр.: Вейсман И.Л., Худ Л.Е. и Вуд У.Б. Введение в иммунологию, пер. с англ., с. 13, М., 1983; Иммунология, под ред. У. Пола, пер. с англ., с. 204, М., 1987; Кульберг А.Я. Молекулярная иммунология, М., 1985; Образование антител, под ред. Л. Глинна и М. Стьюарда, пер. с англ., с. 10, М., 1983, Петров Р.В. Иммунология, с. 35, М., 1987.

Антитиреоидные средства (греч. anti- против + анат. [glandula] thyreoidea щитовидная железа; синоним: тиреостатические средства, тиреостатики) — лекарственные средства, применяемые для торможения синтеза тиреоидных гормонов; используются для консервативного лечения гипертиреоза, предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом с целью устранения клинических проявлений тиреотоксикоза). Некоторые А. с. обладают иммуносупрессорным эффектом, механизм которого изучен недостаточно.

А. с. являются веществами различной химической природы. Большая группа А. с. представляет собой производные тиомочевины (Нд NJ CS и содержит в своей молекуле или имидазольную группировку (мерказолил и его зарубежные аналоги — тиамазол, карбимазол, метимазол и др.) или пиримидиновое ядро (метилтиоурацил, пропилтиоурацил). В качестве А. с. применяют также некоторые неорганические соединения йода, радионуклид йод-131 (131I), перхлорат калия и карбонат лития. Наиболее широко используемыми А. с. являются отечественный мерказолил и его зарубежные аналоги; фармакокинетика этих препаратов сходна между собой.

Мерказолил (Mercazolilum; синоним: Thiamazolum, Antiroid, Mereazole, Methimazole и др.) представляет собой 1-метил-2-меркаптои-мидазол. Он хорошо растворим в воде, легко всасывается а желудочно-кишечный тракте, в крови появляется через 20 мин после приема, максимальная концентрация препарата в крови определяется через 2 ч после приема. Т.к. мерказолил избирательно накапливается в щитовидной железе, его концентрация в крови постепенно уменьшается в течение последующих 8 ч. Сера, входящая в состав мерказолила, угнетает активность специфических оксидаз, локализованных в фолликулах щитовидной железы, и, в конечном счете, тормозит йодирование тиреоглобулина и синтез тиреоидных гормонов в щитовидной железе.

Показанием к применению мерказолила является диффузный токсический зоб (см. Зоб диффузный токсический). При нетяжелых формах зоба без значительного увеличения железы мерказолил служит единственным средством лечения в течение 11/2—2 лет. В период предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом больших размеров и с тяжелым тиреотоксикозом или в период подготовки больных к лечению радионуклидом йода, а также при смешанном токсическом зобе и токсической аденоме также назначают мерказолил.

Перед началом лечения мерказолилом (или его зарубежными аналогами) необходимо произвести общий анализ крови. Количество лейкоцитов менее 3,0?109/л и абсолютное количество сегментоядерных лейкоцитов менее 2,0?109/л служат абсолютным противопоказанием к назначению мерказолила и его аналогов.

Суточная доза препарата составляет 0,03—0,04 г, в отдельных случаях она может быть увеличена до 0,06—0,08 г. Потребность в блокирующей дозе мерказолила при беременности снижается до 0,01—0,015 г в сутки; эта доза не отражается на развитии плода и эмбриогенезе щитовидной железы. После родов потребность в препарате вновь возрастает. Кормление грудью при приеме мерказолила должно быть прекращено, т.к. концентрация его в грудном молоке равна его концентрации в крови.

Препарат принимают после еды, дозу распределяют равномерно в течение суток, интервалы между приемами препарата должны быть не более 8 ч. Общих схем лечения мерказолилом не существует. Доза мерказолила подбирается индивидуально соответственно клинической картине заболевания. При уменьшении тахикардии, увеличении массы тела, улучшении самочувствия дозу уменьшают на 0,005—0,01 г в сутки. Более быстрое снижение дозы может привести к рецидиву заболевания. Поддерживающая доза составляет 0,01—0,015 г в сутки. При сочетании диффузного токсического зоба с эндокринной офтальмопатией и выраженном зобогенном эффекте препарата, т. е. прогрессирующем увеличении железы на фоне применения мерказолила, его прием сочетают с приемом препаратов тиреоидных гормонов, что позволяет избежать признаков медикаментозного гипотиреоза, усугубляющих офтальмопатию. Суточная доза препаратов тиреоидных гормонов в сочетании с мерказолилом составляет 5—10 мкг трийодтиронина (или соответствующее этой дозе количество других препаратов тиреоидных гормонов). Такая комбинация позволяет полнее использовать иммуносупрессорный эффект мерказолила и более терапевтически выгодна, чем простое уменьшение его дозы. Анализ крови при лечении мерказолилом необходимо делать каждые 10—14 дней. Перед окончанием лечения мерказолилом рекомендуют провести пробу с тиролиберином и определить у больного титр тиреостимулирующих антител: отсутствие этих антител в крови и адекватная реакция щитовидной железы на введение тиролиберина являются прогиостически благоприятными признаками.

Противопоказаниями к назначению мерказолила кроме исходной лейкопении любого генеза является индивидуальная повышенная чувствительность к препарату, которая выражается в появлении крапивницы, артралгии, развитии сегментоядерной лейкопении и тромбоцитопении. Относительным противопоказанием к назначению мерказолила является беременность. При достаточно высокой концентрации в крови мерказолил способен блокировать процессы окисления не только в щитовидной железе, но и в других тканях и в первую очередь в костном мозге, вызывая лейкопению. В таких случаях лечение мерказолилом прекращают и назначают средства, стимулирующие лейкогенез: пентоксил, лейкоген, нуклеинат натрия. В тяжелых случаях применяют переливание препаратов крови. Не рекомендуют сочетать прием мерказолила и препаратов, которые могут вызвать лейкопению, — амидопирина, сульфаниламидов и др.

Форма выпуска мерказолила: таблетки по 0,005 г. Хранение: список Б. в сухом, защищенном от света месте.

Препараты йода в качестве самостоятельных А. с. не применяют. Их используют в комплексной предоперационной подготовке больных диффузным токсическим зобом для уменьшения кровоточивости во время операции. Предполагалось, что механизм тиреостатического действия йода опосредуется через гипофиз, путем угнетения синтеза тиреотропного гормона (ТТГ). Однако более вероятным считают специфическое действие йода на цитоплазматические мембраны клеток железистого эпителия щитовидной железы и снижение под влиянием йода роли универсального модулятора — циклического 31, 51-АМФ в стимулировании щитовидной железы ТТГ. Препараты йода имеют четкий дозозависимый эффект; при перенасыщении щитовидной железы йодом его угнетающее тиреостатическое действие сменяется стимулирующим; развивается так называемой йод-базедов.

Применяется йод в виде 5% спиртовой настойки; 5 капель добавляют в 1/2 стакана молока и принимают 2 раза в день. Т. к. йод обладает кумулятивным эффектом, для предупреждения появления признаков йодизма после 20 дней приема необходимо делать 7—10-дневный перерыв.

Таблетки «Антиструмин» (Tabulettae «Antistruminum») содержат по 0,001 г калия йодида. При диффузном токсическом зобе начальной дозой является 0,002—0,003 г, поддерживающая доза в сочетании с мерказолилом составляет 0,001—0,002 г в сутки, 2—3 раза в неделю; запивают таблетки препарата молоком, терапевтический эффект наступает через 15—20 дней. Форма выпуска: во флаконах по 50 и 100 таблеток. Хранение: в сухом, защищенном от света месте.

Побочным эффектом всех неорганических соединений йода, используемых в качестве А. с., могут быть аллергические реакции, явления йодизма (насморк, слюнотечение, крапивница, отек Квинке и др.). В этих случаях препараты йода отменяют, назначают антигистаминные препараты и другие антиаллергические средства.

Радионуклид 131I единственный из всех радионуклидов йода применяется с лечебной целью; лечение проводится в специализированных стационарах. Радионуклид 131I дают больным в смеси с раствором йодистого натрия.

Доза рассчитывается индивидуально, исходя из размеров щитовидной железы и активности поглощения ею 131I. Всасывание из желудочно-кишечного тракта начинается через 20 мин и заканчивается через 3 ч после приема препарата. В полном объеме действие 131I проявляется через 2—3 месяца. Радионуклид йода вводят однократно (всю дозу) и дробно (по 2—4 мКи).

Показаниями к использованию 131I в качестве А. с. являются диффузный токсический зоб у лиц пожилого возраста, особенно рецидивы болезни после субтотальной резекции щитовидной железы, аллергия к другим А. с., дифференцированные формы рака щитовидной железы, способные поглощать 131I. Противопоказаниями служат молодой возраст больных, лейкопения, тяжелые поражения печени и почек, сопровождающиеся угнетением их функции. Лечение радионуклидом йода может вызвать развитие пострадиационных тиреоидитов, транзиторного тиреотоксикоза (вследствие разрушения тиреоидных фолликулов), лейкопению, гипотиреоз.

Перхлорат калия в качестве А. с. практически не применяют, однако в исключительных случаях (отсутствие других А. с. или их непереносимость) он может использоваться, в основном, в период подготовки больных диффузным токсическим зобом к операции. Перхлорат калия блокирует йодтирозиндейодазу и фиксацию йода в щитовидной железе. Препарат принимают дробными дозами по 0,2—0,4 г (в зависимости от тяжести тиреотоксикоза) каждые 8 ч. Эффект от лечения наступает не сразу (через 8—13 недель).

Карбонат лития (Lithii carbonas; синоним Lithium carbonicum) обладает седативными и тиреостатаческими свойствами, последнее связывают с блокированием освобождения йода в щитовидной железе и превращения Т4 в Т3 в крови. Применение препарата на практике ограничено из-за малой разницы между эффективной и токсической дозой. Это делает необходимым постоянное определение концентрации лития в крови. Его предельная концентрация в крови составляет 1,5 мэкв/л, по ее достижении лечение прекращают. Наивысшая концентрация лития в крови отмечается в интервале между 1 и 3 ч после приема таблетки. Эффект от лечения наступает через 10—14 дней. Суточная доза 0,3—0,9 г (в зависимости от тяжести тиреотоксикоза). При передозировке появляются признаки интоксикации литием: жажда, диспепсия, потеря аппетита, мышечная слабость. Необходимо помнить, что специфического антидота в отношении лития не существует. Противопоказаниями к терапии препаратами лития служат заболевания почек и сердечно-сосудистой системы, а также беременность.

Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой, по 0,3 г (в упаковке по 100 таблеток). Хранение: в сухом месте.



Библиогр.: Гормонотерапия, под ред. X. Шамбаха и др., пер. с нем., М., 1988; Потемкин В.В. Эндокринология, М., 1986; Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология, с. 119, М., 1983.

Антифибринолитические средства (греч. anti- против + фибринолиз; синонимы ингибиторы фибринолиза) — лекарственные средства, понижающие фибринолитическую активность крови.

Различают синтетические А. с. (аминокапроновая, аминометилбензойная и транексамовая кислоты) и А. с. животного происхождения (получаемые главным образом из легких убойного скота) — апротинин (антагозан, гордокс, контрикал, трасилол и др.). А. с. животного происхождения имеют полипептидное строение и являются поливалентными ингибиторами протеиназ плазмы, клеток крови и тканей. Они угнетают активность фибринолизина (плазмина), трипсина, химотрипсина и калликреина, образуя с молекулами этих ферментов малодиссоциирующие комплексы. Антифибринолитический эффект синтетических А. с. обусловлен их угнетающим влиянием на тканевые активаторы, способствующие превращению профибролизина (плазминогена) в фибринолизин, и в меньшей мере — прямым ингибирующим действием на фибринолизин.

Применяют А. с. при передозировке фибринолитических средств и кровотечениях, связанных с усилением фибринолитической активности крови, например при хирургических операциях на некоторых органах (легких, щитовидной, поджелудочной и предстательной железах), акушерских кровотечениях (например при преждевременной отслойке плаценты), панкреатите и др. Иногда А. с. используют при кровоточивости тканей на фоне сниженного гемостатического потенциала, например при гемофилии.

Противопоказаны А. с. при повышенной чувствительности к ним, склонности к тромбозам и эмболиям, а синтетические А. с. — также при нарушениях функций почек.

Побочное действие А. с. животного происхождения: резкое снижение АД и учащение пульса; при быстром введении — тошнота, рвота; аллергические реакции. Синтетические А. с. могут вызывать тошноту, рвоту, понос, головокружение, слезотечение, катаральные явления со стороны слизистых оболочек верхних дыхательных путей, кожные сыпи; в редких случаях возникает мышечная слабость, что требует немедленной отмены препарата.

Краткая клинико-фармакологическая характеристика основных А. с. приводится ниже.

Аминокапроновая кислота — порошок; стерильный 5% р-р в изотоническом растворе натрия хлорида во флаконах по 100 мл. Блокирует не только активаторы плазминогена и плазмин, но и частично кинины. Помимо антифибринолитического действия обладает противоаллергической активностью, угнетает образование антител, повышает антитоксическую функцию печени. Применяется для остановки кровотечений, связанных с повышением фибринолиза, а также при массивных трансфузиях консервированной крови в случае опасности развития вторичной гипофибриногенемии. Внутрь назначают по 100 мг/кг каждые 4 ч, растворяя порошок в сладкой воде или запивая ею. Суточная доза — 10—15 г. При острой гипофибриногенемии вводят внутривенно капельно до 100 мл 5% р-ра, при необходимости вливание повторяют с промежутками 4 ч. Лечение аминокапроновой кислотой необходимо проводить под контролем фибринолитической активности крови и содержания в ней фибриногена, при внутривенном введении исследуют коагулограмму.

Дополнительное противопоказание к применению: беременность. С осторожностью препарат применяют у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения. Не рекомендуется использование препарата при гематурии из-за опасности развития острой почечной недостаточности.

Аминометилбензойная кислота (амбен, гумбикс, памба) — таблетки по 100 и 250 мг; 1% р-р в ампулах по 5 мл. Препарат более активен, чем аминокапроновая кислота. Применяют при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза, а также при геморрагических диатезах, обусловленных тромбоцитопенией. Внутрь назначают по 1—2 таблетки 3—4 раза в сут. При остром генерализованном фибринолизе вводят либо внутривенно (струйно или капельно) по 50—100 мг в растворе глюкозы или натрия хлорида, либо внутримышечно по 100 мг. Лечение проводят под контролем коагулограммы. Дополнительные побочные эффекты: снижение или повышение АД, редко — ортостатическая гипотензия. Дополнительные противопоказания: I триместр беременности, кровоизлияние в стекловидное тело, гиперкоагуляционная фаза коагулопатии потребления. Препарат следует применять с осторожностью во II и III триместрах беременнсоти, в период лактации. При гематурии необходимо обеспечить достаточный прием жидкости, контроль диуреза. Аминобензойная кислота входит в состав гемостатической губки для местного применения, содержащей также плазму донорской крови и кальция хлорид.

Апротинин (антагозан, гордокс, контрикал, трасилол и др.) — раствор для инъекций в ампулах по 10 мл, содержащих в 1 мл 20000 или 100000 ЕД, или ЕИК (единиц инактивации кининогенов); раствор для инъекций и инфузий в ампулах по 5 мл (в 1 мл 100000 ЕД) и 10 мл (в 1 мл 200000 ЕД); сухое вещество для инъекций в ампулах (13000 ЕД). Применяют при кровотечениях вследствие гиперфибринолиза, а том числе во время беременности, родов и в послеродовом периоде; при гиперменорее: в начальной фазе коагулопатии в качестве вспомогательного средства; после применения гепарина и замещения факторов свертывания крови. Используется также при экстракорпоральном кровообращении, остром и хроническом панкреатите, некрозе поджелудочной железы, ангионевротическом отеке, шоке, обширных и глубоких повреждениях тканей при травмах. При кровотечениях и кровоизлияниях, связанных с гиперфибринолизом, назначают в дозе 100000—500000 ЕД, при коагулопатиях — 1000000 ЕД и более. В акушерской практике препарат вводят в дозе 1000000 ЕД, затем каждый час по 200000 ЕД до остановки кровотечения. При локальных кровотечениях препарат можно применять местно — аппликации марли, пропитанной раствором апротина (100000 ЕД).

Дополнительные противопоказания: I и II триместры беременности, ДВС-синдром, за исключением фазы гипокоагуляции. Апротинин несовместим с другими препаратами в растворах.

Транексамовая кислота (трансамча, экзацил) — таблетки по 250 и 500 мг; 10% р-р для приема внутрь в ампулах по 10 мл (100 мг в 1 мл); 5 и 10% р-р для инъекций в ампулах по 5 мл (50 или 100 мг в 1 мл). Препарат ингибирует активаторы плазминогена и плазмин, а также подавляет образование кининов и некоторых других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях. Применяется для остановки кровотечений, обусловленных повышением общего фибринолиза, и в качестве противоаллергического, противовоспалительного средства при наследственном ангионевротическом отеке, экземе, аллергическом дерматите, крапивнице, лекарственных и токсических сыпях, стоматите, тонзиллите, фарингите и ларингите. Внутрь назначают по 1—1,5 г 2—4 раза в сутки в течение 3—15 дней. Внутривенно вводят в разовой дозе 10—15 мл/кг, инфузии при необходимости повторяют с интервалом 6—8 ч. В случае нарушения выделительной функции почек дозы уменьшают в зависимости от концентрации креатинина в крови.

Дополнительные побочные эффекты: сыпь, кожный зуд, сонливость, нарушение цветового зрения. Перед началом и в процессе лечения транексамовой кислотой необходим офтальмологический контроль с исследованием остроты зрения, цветоощущения, глазного дна.

Антихолинэстеразные средства (синнонимы: ингибиторы холинэстеразы) — лекарственные средства, сохраняющие избыток медиатора ацетилхолина в холинергических синапсах, инактивируя разрушающий его фермент — холинэстеразу.

Необратимо ингибируют холинэстеразу различные фосфорорганические соединения при отравлении ими; после удаления яда процесс инактивации избытка ацетилхолина в синапсах восстанавливается в этом случае только с появлением вновь синтезированной холинэстеразы. Так действуют и некоторые А. с., в частности армин, применяющийся только местно в виде глазных капель. Другие А. с., многие из которых являются алкалоидами растений, обратимо ингибируют холинэстеразу (на несколько часов), поэтому используются в разных лекарственных формах в зависимости от целей применения.

А. с. относятся к непрямым холиномиметикам, хотя в высоких дозах многие из них способны непосредственно взаимодействовать с холинорецепторами (см. Холиномиметические средства). В терапевтических дозах они, в отличие от холиномиметиков прямого действия, усиливают возбуждение всех типов периферических холинорецепторов, а проходящие гематоэнцефалический барьер также рецепторов ц.н.с. Через этот барьер легко проникают аминостигмин, амиридин, галантамин, физостигмин, труднее — оксазил, пиридостигмин, прозерин.

действие А. с. проявляется как м-, так и н-холинергическими эффектами, включая активацию нервно-мышечных синапсов скелетных мышц. При сниженной холинергической активности в ц.н.с. применение А. с. способствует ее восстановлению, позитивно влияя на функцию памяти и двигательную активность. При передозировке А. с. наблюдаются гиперсаливация, брадикардия, бронхоспазм, понос, поллакиурия (они устраняются введением атропина), возможны беспокойство, гиперкинезы, судороги.

Влияние А. с. на ц.н.с. и нервно-мышечные синапсы скелетных мышц значительно расширило показания к их применению в сравнении с прямыми холиномиметиками. Показаниями к их использованию являются: отравления кураре- и атропиноподобными ядами, остаточная релаксация после применения миорелаксантов антидеполяризующего действия, миастения, прогрессирующая мышечная дистрофия, бульбарные параличи, боковой амиотрофический склероз, параличи и парезы при периферических невритах, а также в исходе травм ц.н.с., менингита, энцефалита, полиомиелит (в восстановительном периоде), болезнь Альцгеймера, глаукома, атония кишечника (в т.ч. послеоперационная) и мочевого пузыря, слабость родовой деятельности.

Противопоказаниями к использованию А. с. являются: ирит, бронхиальная астма, стенокардия, сердечная недостаточность, коллапс, шок, гипермоторика кишечника или мочевого пузыря, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, энтерит, тиреотоксикоз, миотония, эпилепсия и другие судорожные состояния, гиперкинезы, болезнь Паркинсона, нормально протекающие беременность и роды, угроза выкидыша.

Основные препараты А. с. приводятся ниже. с целью активации н-холинорецепторов скелетных мышц (например, при миастении) А. с. применяют на фоне введения атропина или других м-холинолитиков для ослабления м-холинергических эффектов. В формах для приема внутрь А. с. принимают до еды во избежание влияния пищи на всасывание препарата.

Аминостигмин — 0,1% р-р в ампулах по 1 мл. Используется внутривенно и внутримышечно главным образом в токсикологической практике.

Амиридин — таблетки по 0,02 г; 0,5% и 1,5% р-ры в ампулах по 1 мл. Дополнительно к основному действию блокирует калиевые каналы мембран, облегчая проведение возбуждения в нервных волокнах и в нервно-мышечных синапсах; усиливает действие на гладкомышечные клетки адреналина, гистамина, серотонина, окситоцина. Особенно показан при миастении, бульбарных параличах, органических поражениях ц.н.с. с парезами, сопровождающимися двигательными расстройствами. Для купирования миастенического криза у взрослых вводят парентерально 1—2 мл 1,5% р-ра амиридина (15—30 мг), затем внутрь по 2—4 мг каждые 4—6 часов.

Армин — 0,01% р-р во флаконах по 10 мл (глазные капли для больных глаукомой). После закапывания в глаз во избежание резорбтивного действия препарата (вследствие попадания в слезный канал) следует прижимать пальцем область слезного мешка в течение 2—3 мин.

Галантамин (алкалоид из клубней ряда подснежников) выпускается как галантамина гидробромид (нивалин) в ампулах по 1 мл 0,1%, 0,25%, 0,5% и 1% р-ров для подкожных инъекций. Применяется при тех же заболеваниях, что и амиридин; позитивный эффект отмечен при детском церебральном параличе, полиомиелите (в восстановительном периоде), периферических невритах. Отличается медленным нарастанием и продленным (до нескольких часов) действием на нервно-мышечные синапсы, в связи с чем может применяться вместе с прозерином, действующим быстро, но коротко. Вводится 1—2 раза в день. В зависимости от формы заболевания разовая доза у взрослых составляет от 2,5 до 10 мг (высшая суточная доза — 20 мг); детям разовая доза подбирается индивидульно, составляя для детей до 14 лет в среднем 0,2 мг на каждый год жизни. Как антагонист кураре- и атропиноподобных ядов галантамин может вводиться внутривенно (взрослым — до 15—20 мг). Дополнительные противопоказания — повышенная чувствительность к брому.

Дезоксипеганина гидрохлорид (производное алкалоида пеганина из травы гармы обыкновенной) — таблетки по 0,05 и 0,1 г, 1% р-р в ампулах по 1 и 2 мл для подкожного введения. Кроме миастении и периферических невритов, терапевтическая эффективность препарата отмечена при гемиплегии и при поражении передних рогов спинного мозга. Внутрь взрослым назначают по 0,05—0,1 г на прием 3 раза в сутки, подкожно — по 1—2 мл 1% р-ра 2—4 раза в день.

Дистигмина бромид (убретид) — таблетки по 5 мг; 0,05% и 0,1% р-ры в ампулах по 1 мл (1 мг) для внутримышечного введения. Отличается большой длительностью действия, позволяющей применять препарат 1 раз в сутки или с интервалом в 2—3 суток (например, при атонии кишечника); возможна кумуляция эффекта. Показания — общие для А. с.; предлагается для использования при боковом амиотрофическом склерозе. Внутрь (только до еды) принимают в начальной дозе 5 мг в сутки, которую при необходимости повышают до 10 мг. Разовая доза подкожно — 0,5 мг. Дополнительное противопоказание — повышенная чувствительность к брому.

Оксазил — таблетки по 1, 5 и 10 мг. Облегчение двигательной активности скелетных мышц наступает через 30—90 мин после приема препарата внутрь и длится 5—10 ч. Используется главным образом при миастении, параличах периферических нервов, боковом амиотрофическом склерозе, полиомиелите. Разовая доза для взрослых — 5 мг; при миастении ее осторожно (по 1 мг) повышают под контролем эффективности и переносимости препарата; высшая суточная доза — 50 мг. У детей дозирование зависит от возраста.

Пиридостигмина бромид (калимин, местинон) — таблетки или драже по 0,06 г и 0,5% р-р в ампулах по 1 мл для подкожных и внутримышечных инъекций. Применяется в тех же случаях, что оксазил. Взрослым назначают внутрь по 0,06 г 1—3 раза в день, в инъекциях — по 0,4—1 мл 0,5% р-ра. Дополнительное противопоказание — повышенная чувствительность к брому.

Прозерин — таблетки по 0,015 г; 0,05% р-р в ампулах по 1 мл для подкожных инъекций; растворимые гранулы для детей во флаконах, заполняемых прокипяченной водой до отметки «100 мл», что образует 0,02% р-р, содержащий в 5 мл (чайная ложка) 1 мг прозерина. Для лечения глаукомы приготавливают 0,5% р-р (глазные капли). Внутрь для взрослых высшая разовая доза 15 мг, суточная — 50 мг, при подкожном введении — 2 и 6 мг соответственно. Дозы у детей зависимы от возраста, подкожно — по 0,1 мл 0,05% р-ра на каждый год жизни, но не более 0,75 мл на 1 инъекцию.

Стефаглабрина сульфат (сульфат алкалоида из клубней и корней стефании гладкой) — 0,25% р-р в ампулах по 1 мл для внутримышечных инъекций. Ингибирует истинную и ложную холинэстеразу. Используется главным образом при нервно-мышечной патологии, боковом амиотрофическом склерозе. Внутримышечно вводят по 1—2 мл 0,25% р-ра 2 раза в сутки.

Физостигмина салицилат (салицилат алкалоида из африканского растения Physostigma venenosum) применяется в основном при глаукоме в виде глазных капель (0,25%—1% р-ры) и кератите (0,2%—0,25% глазная мазь). В эффективности лечения нервно-мышечных заболеваний, парезов кишечника, мочевого пузыря физостигмин уступает галантамину, оксазилу и другим А. с., однако может быть использован в виде подкожных инъекций по 0,5—1 мл 0,1% р-ра.

Антрит (antritis; лат. antnim пещера, полость + -itis; синоним отоантрит) — воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка (антрума). Процесс, как правило, двусторонний. Является осложнением острого гнойного отита у детей в возрасте 3—4 мес. Необходимо иметь в виду, что ухудшение состояния ребенка при пневмонии и других заболеваниях, особенно на фоне витаминной недостаточности, может быть обусловлено острым отитом и антритом. При катаральном А. общее состояние больного изменяется незначительно, при гнойном А. температура тела повышается, ребенок беспокоен, плохо сосет грудь, отмечаются срыгивание, рвота, жидкий стул. Регионарные лимфатические узлы увеличены. В крови — лейкоцитоз, повышенная СОЭ. При отоскопии: барабанная перепонка серого цвета, утолщена, заметно ее выпячивание. Особенно ухудшается состояние ребенка при вовлечении в процесс костной ткани сосцевидного отростка (см. Мастоидит).

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической и отоскопической картине. Для уточнения диагноза могут быть использованы рентгенография височной кости, антропункция и парацентез. Лечение комплексное, направлено на основное заболевание (см. Отит), включает назначение антибиотиков широкого спектра действия, иммуностимулирующих препаратов и др. В тех случаях, когда консервативное лечение неэффективно, необходимы лечебная антропункция или антротомия. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

Антропометрия (греч. anthropos человек + metreo мерить, измерять) — совокупность методических приемов в антропологическом исследовании; включает измерение тела и его частей (соматометрию) и скелета (остеометрию, краниометрию), а также описание (антропоскопию) тела человека в целом и отдельных его частей (развитие жирового слоя, мускулатуры, форма грудной клетки, спины, живота, ног, пигментация, волосяной покров, вторичные половые признаки и др.).

А. осуществляют с помощью специальных инструментов (антропометра, ростомера, толстотных и скользящих циркулей, циркулей-калиперов и др.). Описание формы частей тела, пигментации кожи, волос, глаз и др. проводят с использованием шкал, муляжей, схем. Для А. используют также фотографии (так называемая стереофотограммометрия).

А. применяют в клинической практике, в судебной медицине (для экспертизы возраста), акушерстве (определение размеров таза женщины, степени доношенности новорожденных), педиатрии (для контроля за физическим развитием детей) и гигиене (детская, школьная, профессиональная А. и др.). Данные А. широко используют для оценки годности к военной службе, стандартизации одежды, обуви, рационального устройства рабочих мест, оценки влияния различных социально-экономических и других мероприятий на физическое развитие и здоровье населения.

Большое значение могут иметь данные А. для так называемой конституциональной диагностики (определение конституциональной предрасположенности и конституциональных особенностей течения заболевания) и для выявления антропометрических маркеров (признаков) риска.

В зависимости от цели исследования программы А. варьируют в широких пределах. Минимальная программа предусматривает измерение массы и длины тела (стоя и сидя), обхвата грудной клетки, ширины плеч и таза, оценку развития жироотложения и мускулатуры. Подробные программы включают до 60 измерительных и описательных признаков. Большая часть антропометрических показателей основывается на скелетных размерах. Измерения производят между точками, которые, как правило, достаточно точно фиксируются под кожей на различных структурных элементах костей (рис.). Основные размеры на голове: продольный и поперечный диаметры, ширина скул и нижней челюсти, морфологическая высота лица. Процентное соотношение поперечного и продольного диаметров определяет величину головного указателя (до 75,9 — долихоцефалия, 76,0—80,9 — мезоцефалия, 81,0 и выше — брахицефалия). Основные размеры тела: длина тела, корпуса, туловища, руки, ноги; ширина плеч, таза; сагиттальный и поперечный диаметры грудной клетки; дистальные эпифизарные диаметры плеча, предплечья, бедра, голени; обхват грудной клетки, талии, живота, бедер, конечностей; кожно-жировые складки на туловище (под лопаткой, на груди, животе), конечностях, а также на кисти и на лице. С помощью эмпирических расчетных формул определяют: развитие основных компонентов тела (костного, мускульного, жирового), его объем и поверхность, нормальную или «идеальную» (оптимальную) массу тела, тип телосложения (морфологическую конституцию) и пропорции, т.е. соотношение тотальных размеров тела. Основные варианты пропорций: долихоморфный (узкоплечий длинноногий), мезоморфный (средний) и брахиморфный (широкоплечий коротконогий).

Для получения точных результатов при А. необходимо соблюдать стандартные условия измерения: в утреннее время, при оптимальном освещении, наличии исправного инструментария, использовании унифицированной методики и техники измерений.

Почти все размеры выражаются в миллиметрах (длинна тела и обхват грудной клетки — в сантиметрах). Точность измерений колеблется от 0,2—0,5 мм для кожно-жировых складок до 5 мм для обхватных размеров на теле. Масса тела определяется на медицинских рычажных весах с точностью до 100 г. Результаты А. обрабатываются методами вариационной статистики и представляются в виде индексов, кривых, морфограмм, шкал, номограмм и др.

Антропометричекие стандарты устанавливают с учетом возрастной, половой и этнотерриториальной принадлежности и периодически обновляют (не реже одного раза в 5—10 лет).

Антропонозы (греч. anthropos человек + nosos болезнь) — инфекционные и паразитарные болезни, вызываемые возбудителями, способными паразитировать в естественных условиях только в организме человека. Возбудителями А. являются бактерии, риккетсии, вирусы, грибки, простейшие, гельминты, паразитические клещи. К А. относятся многие распространенные заразные болезни: из группы кишечных инфекций — брюшной тиф, гепатиты вирусные, дизентерия, паратифы, амебиаз, полиомиелит, холера, аскаридоз, трихоцефалез и др., из группы инфекций дыхательных путей — ангина, грипп, дифтерия, коклюш, корь, краснуха, менингококковая инфекция, ветряная оспа, скарлатина, паротит эпидемический и др., из группы кровяных инфекций — возвратный тиф, малярия, сыпной тиф эпидемический и др. К А. относятся также рожа, трахома, чесотка и др.

Источником возбудителей инфекции при А. являются только люди — больные или носители возбудителей инфекции (или инвазии); при некоторых А. (например, при кори, ветряной оспе) источником возбудителей инфекции является только больной человек.