Эндокринная система

Первое сообщение в теме :

Эндокри́нная систе́ма — система регуляции деятельности внутренних органов посредством гормонов, выделяемых эндокринными клетками непосредственно в кровь, либо диффундирующих через межклеточное пространство в соседние клетки.

Не́йроэндокри́нная (эндокринная) система координирует и регулирует деятельность практически всех органов и систем организма, обеспечивает его адаптацию к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней среды, сохраняя постоянство внутренней среды, необходимое для поддержания нормальной жизнедеятельности данного индивидуума. Имеются чёткие указания на то, что осуществление перечисленных функций нейроэндокринной системы возможно только в тесном взаимодействии с иммунной системой[1].

Эндокринная система делится на гландулярную эндокринную систему (или гландулярный аппарат), в которой эндокринные клетки собраны вместе и формируют железу внутренней секреции, и диффузную эндокринную систему. Железа внутренней секреции производит гландулярные гормоны, к которым относятся все стероидные гормоны, гормоны щитовидной железы и многие пептидные гормоны. Диффузная эндокринная система представлена рассеянными по всему организму эндокринными клетками, продуцирующими гормоны, называемые агландулярными — (за исключением кальцитриола) пептиды. Практически в любой ткани организма имеются эндокринные клетки.

эффективное лечение заболеваний эндокринной системы без применения гормональных препаратов

К железам внутренней секреции относятся гипофиз, щитовидная железа, паращитовидные железы, поджелудочная железа, надпочечники, гонады (или половые железы).
Органы внутренней секреции синтезируют гормоны, которые являются химико-биологическими носителями всех энергетических, химических, механических, физических, информационных процессов в организме.

Гормоны регулируют деятельность энзимов - главных «строителей» и «энергетиков» живого организма. Таким образом, они влияют на весь обмен веществ (метаболизм). От гормонов зависит не только активность энзимов или ферментов, но и скорость их синтеза.
Раньше полагали, что гормоны синтезируются только в железах внутренней секреции, но в настоящее время известно, что значительная часть гормонов образуется в нервной системе, слизистой желудочно-кишечного тракта и даже. в мышце сердца. Количество циркулирующих гормонов зависит от скорости их синтеза, распада и выделения продуктов их распада.

Раздел медицины, который занимается изучением гормонов, называется эндокринологией.
К сожалению, из-за узкой специализации один врач занимается только щитовидной (в лучшем случае) и паращитовидной железами. Другой специалист сведущ лишь в лечении поджелудочной железы. Третий знает, как лечить почки. Четвертый — знаток половых желез. Каждый выписывает гормоны, направленные на стимулирование или торможение секреции «своей» железы и тем самым нарушает работу всей эндокринной системы, работа органов которой взаимосвязана и взаимозависима. Поэтому натуропаты предостерегают от лечения искусственными гормонами, поскольку человеческий организм единый, целый, неделимый и оздоравливать его можно только в целом.

Лечение - это, прежде всего избавление от шлаков, очищение, восстановление функций. Все методы системы здоровья Ниши (Шесть правил здоровья, контрастные водные и воздушные ванны, правила полноценного питания, оптимистические настрои) обеспечивают организм полноценным дыханием, способствуют восстановлению капилляров, увеличивают коэффициент полезного действия целительных сил организма.

Лекарства же лишь засоряют кровь, оседают в фильтрах (печени, почках, легких, коже) и плодят новые непредсказуемые болезни.
Тем не менее, человек не в силах расстаться со своими старыми привычками, не желает знать истинных причин своих болезней и потому, не веря в силу своего собственного организма, тратит невероятные усилия на поиски панацеи, целителя, руководителя, который бы вывел его из дискомфортного состояния. А это нетрудно. Снять боль на время можно, но что делать, когда она вернется? А ведь она обязательно вернется, потому что не уничтожается причина ее возникновения. Кроме того, ведь боль - друг здоровья. Боль - это сигнал из района бедствия, но она и сигнал неблагополучия всего образа жизни человека. Выключить боль - значит, выключить лишь сигнал бедствия, но не исключить его.

Попробуем разобраться, откуда и почему приходят к нам болезни столь важной системы, как эндокринная, без которой невозможно функционирование ни одной другой системы и даже мозга.

В данной главе рассматриваются врожденные эндокринные болезни , обусловленные факторами внешней среды. Заражение женщины вирусом кори или краснухи в I триместре беременности значительно повышает риск гипопитуитаризма , изолированного дефицита СТГ , гипотиреоза и ИЗСД у будущего ребенка. Прием гидантоинов (например, фенитоина ) может вызвать нарушения половой дифференцировки у плода (недоразвитие наружных половых органов или наружные половые органы промежуточного типа). Воздействие гидантоинов , ретиноидов и алкоголя на плод часто приводит к пре- и постнатальной задержке роста .

В некоторых семьях встречаются болезни, наследование которых отличается от наследования хромосомных или моногенных болезней . Эти болезни называют полигенными, или мультифакториальными . Основные сведения о природе полигенных болезней были получены в популяционных исследованиях и с помощью близнецового метода. Оказалось, что конкордантность однояйцевых близнецов по проявлению полигенных болезней и семейный повторный риск таких болезней выше, чем следовало бы ожидать при их случайном распределении, но ниже, чем должно было бы быть при их менделевском наследовании (даже при условии неполной пенетрантности или низкой экспрессивности генетического дефекта).

Давно известно, что распространенные пороки развития (например, гипертоническая болезнь , ИБС , сахарный диабет , язвенная болезнь и шизофрения ) и врожденные нарушения (например, расщелина губы , расщелина неба , позвоночная расщелина, миеломенингоцеле в сочетании с анэнцефалией и врожденные пороки сердца ) носят семейный характер, что свидетельствует об их зависимости от наследственных факторов. Это - полигенные болезни. Их этиология очень разнообразна. Расщелину губы и неба иногда вызывают дефекты одного гена, иногда хромосомные аномалии, но чаще всего - многочисленные наследственные и внешние факторы. Аналогично ИБС изредка обусловлена дефектами одного гена (например, при семейной гиперхолестеринемии ), но чаще всего - множеством факторов.

Менее ясна этиология септооптической дисплазии , голопрозэнцефалии , синдрома каудальной дисплазии , а также дисгенезии щитовидной железы . Эти пороки обычно возникают спорадически (в семейном анамнезе нет указаний на какие-либо наследственные болезни); их повторный риск меньше, чем для полигенных пороков развития.

Концепция полигенных болезней предполагает, что каждый конкретный случай вызывается взаимодействием множества наследственных и внешних факторов, что приводит к семейной предрасположенности к болезни, но без четкого менделевского наследования.

Полигенные болезни обусловлены взаимодействием множества независимых генов. Человек, унаследовавший определенную комбинацию генов, предрасположен к болезни, развитию которой способствуют также неблагоприятные внешние факторы. Другой член семьи имеет такую же предрасположенность к болезни если он унаследовал сходную комбинацию генов. Так как у родных братьев и сестер 50% аллелей одинаковые, вероятность того, что кто-либо из них имеет ту же комбинацию генов, составляет (1/2) в степени n, где n -число генов, необходимых для проявления признака (предполагается, что сцепление генов отсутствует).

- при полигенном наследовании часто наблюдается неравномерное распределение признака между полами;

- повторный риск полигенной болезни зависит от пола, тяжести болезни, степени генетической предрасположенности (различающейся в разных семьях), частоты болезни в данной семье, распространенности болезни среди населения.

Поскольку точное число генов, обусловливающих полигенные признаки, неизвестно, степень риска оценивают исходя из эмпирических данных, то есть числа больных в описанных семьях.

В отличие от моногенных заболеваний , когда 25 или 50% родственников больного первой степени также больны, полигенные болезни обычно выявляют у 5-10% таких родственников. Более того, риск возникновения полигенных болезней в разных семьях неодинаков, причем обычно риск заболевания тем выше, чем больше родственников больны и чем тяжелее протекает у них болезнь. Например, риск заболевания у братьев и сестер ребенка с односторонней расщелиной губы составляет 2,5%, а с двусторонней расщелиной губы - 6%.

Полагают, что полигенная этиология характерна для многих болезней, которые развиваются после подросткового периода. Болезни, развивающиеся в более позднем возрасте, в среднем меньше зависят от наследственных факторов. Выявлено девять полигенных болезней, в которых роль наследственных факторов снижается с возрастом.

По крайней мере у 28% всех генов есть полиморфные аллели, что создает основу для разнообразия ответов на воздействие внешних факторов. На сегодняшний день наибольшая корреляция с предрасположенностью к некоторым болезням наблюдается у генов HLA , расположенных на коротком плече 6-й хромосомы ( HLA-A , HLA-B , HLA-DR , HLA-DQ и HLA-DP ). Эти гены кодируют белки, расположенные на поверхности клеток и выполняющие функцию распознавания при клеточном иммунном ответе .

Каждый ген HLA представлен в популяции множеством аллелей (например, для гена HLA-B их 36), кодирующих иммунологически различные белки. Наследование некоторых аллелей предрасполагает к заболеванию, а неблагоприятные внешние факторы способствуют его развитию.

Этиология полигенных болезней гетерогенна в том смысле, что соотношение влияния наследственных ("гены риска") и внешних факторов у больных неодинаково. Как уже обсуждалось, в основе распространенных болезней, которые чаще всего обусловлены многими факторами, могут лежать моногенные нарушения или хромосомные аномалии. Например, хотя для ИБС характерна сложная этиология, примерно 5% больных с ранним инфарктом миокарда гетерозиготны по мутации гена, вызывающей семейную гиперхолестеринемию - моногенную болезнь, проявляющуюся развитием атеросклероза даже в отсутствие неблагоприятных внешних факторов. Однако на проявления семейной гиперхолестеринемии влияют другие гены, например ген апопротеина В , ген апопротеина(а) , ген липопротеидлипазы и ген апопротеина Е , а также внешние факторы, такие, как режим питания или курение . Риск заболевания зависит от множества наследственных и внешних факторов.

Оценка этиологической гетерогенности и внимательное обследование каждого больного совершенно необходимы при медико-генетическом консультировании семей относительно риска таких заболеваний.

Молекулярные основы этиологии полигенных болезней изучают, анализируя гены-кандидаты путем анализа ассоциаций, исследования пар сибсов и других сложных методов. Важно сосредоточить внимание на молекулярных изменениях, существенных для функции гена. Сложность этих подходов обескураживает, но основные гены, связанные с полигенными заболеваниями, уже выявлены, например для артериальной гипертонии и инсулинозависимого сахарного диабета (HLA и некоторые другие гены).

Известны полигенные болезни с высокой частотой встречаемости в отдельных семьях, в частности - аутоиммунные эндокринные болезни . В таких семьях необходимо детально обследовать ближайших родственников пробанда. Пример - аутоиммунные заболевания щитовидной железы . Маркерами аутоиммунного поражения тироцитов служат антитиреоидные аутоантитела . Они присутствуют в сыворотке больных с диффузным токсическим зобом или хроническим лимфоцитарным тиреоидитом , но могут выявляться и у родственников без клинических признаков болезни. Наличие аутоантител у здорового родственника свидетельствует о высоком риске болезни.

При подозрении на АПГС типа II руководствуются следующими правилами:

- соотношение частот отдельных компонентов АПГС типа II в семьях с этим синдромом такое же, как среди населения, но риск каждого компонента в 10-100 раз выше;

- если у родственника больного АПГС типа II выявлено изолированное аутоиммунное эндокринное заболевание (например, первичная надпочечниковая недостаточность ), следует искать другие, скрытые компоненты синдрома; если в местности, где проживает больной, повышена распространенность ИЗСД , надо исключить ИЗСД и у больного;

- скрытые эндокринные заболевания имеются у 1 из 6 родственников больного АПГС типа II; наиболее вероятен гипотиреоз . Поэтому у больных и их родственников нужно оценивать функцию щитовидной железы каждые 5 лет (а при наличии жалоб и симптомов даже чаще);

- чтобы выявить больных и родственников с наибольшим риском заболевания, можно типировать аллели HLA и определять органоспецифические аутоантитела, но самым дешевым способом обследования пока остается внимательное изучение анамнеза и физикальное исследование, направленное на выявление признаков заболеваний, входящих в состав синдрома;

- памятка для родственников больных АПГС типа II помогает своевременно выявлять скрытые заболевания ( табл. 49.1 );

- диагноз скрытого ИЗСД (доклинического периода ИЗСД) у родственников больных АПГС типа II не вызывает сомнений, если обнаружено несколько типов аутоантител к антигенам бета-клеток и нарушена секреция инсулина при ВВТТГ (внутривенном тесте на толерантность к глюкозе) . Напомним, что нарушения секреторной реакции бета-клеток на в/в введение глюкозы проявляются гораздо раньше, чем нарушения секреторной реакции на прием глюкозы внутрь;

- чтобы оценить риск ИЗСД , обычно определяют аутоантитела к островковым клеткам ; эти аутоантитела появляются в сыворотке задолго до клинического проявления ИЗСД; надо учитывать, что аутоантитела к островковым клеткам у родственников больных АПГС типа II отличаются от аналогичных аутоантител у больных ИЗСД без сопутствующих аутоиммунных заболеваний.

Оценка риска ИЗСД проводится по следующим параметрам:

- у родственников больных ИЗСД без сопутствующих аутоиммунных заболеваний обычно выявляются нерестриктированные аутоантитела, т. е. аутоантитела, реагирующие со многими антигенами островковых клеток ; кроме того, нерестриктированные аутоантитела невидоспецифичны, т. е. распознают антигены островковых клеток человека и животных разных видов;

- у родственников больных АПГС типа II чаще имеются рестриктированные аутоантитела, реагирующие с отдельными антигенами островковых клеток ; рестриктированные аутоантитела видоспецифичны ( рис. 49.1 );

- предполагают, что аутоантитела к островковым клеткам у родственников больных АПГС типа II представлены главным образом аутоантителами к изоформе глутаматдекарбоксилазы с мол. массой 65000 ;

- наличие аутоантител к глутаматдекарбоксилазе у родственников больных АПГС типа II далеко не всегда свидетельствует об аутоиммунной реакции против бета-клеток ; появление таких аутоантител может быть обусловлено, например, аутоиммунной реакцией против ГАМКергических нейронов , содержащих большие количества глутаматдекарбоксилазы (как при синдроме мышечной скованности ); нередко выявление аутоантител к глутаматдекарбоксилазе у родственников больных АПГС типа II приводит к неправильному диагнозу скрытого ИЗСД.

Смотрите также:
АУТОИММУННЫЕ ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫЕ СИНДРОМЫ (АПГС): ОБСЛЕДОВАНИЕ
Табл. 49.1(Lvn). Памятка для родственников больного АПГС типа II

Таблица 49.1. Памятка для родственников больного АПГС типа II.
Симптомы Вероятное заболевание
Прибавка в весе, зябкость, высокое АД Гипотиреоз
Потеря веса, постоянное ощущение жары, постоянное возбуждение, чувство тревоги, ощущение песка в глазах, экзофтальм, потливость Тиреотоксикоз
Анемия, быстрая утомляемость Аутоиммунный гастрит
Гиперпигментация, потеря веса, головокружение, слабость, тошнота Первичная надпочечниковая недостаточность
У мужчин: снижение полового влечения, бесплодие Тестикулярная недостаточность
У женщин: снижение полового влечения, приливы, бесплодие Яичниковая недостаточность
Постоянная жажда, полиурия, повышенный

Первичная надпочечниковая недостаточность ( болезнь Аддисона ) - это следствие первичного заболевания надпочечников, при котором разрушается более 90% клеток коркового вещества, секретирующих кортикостероиды . При первичной надпочечниковой недостаточности постепенно развивается генерализованная гиперпигментация , которую часто принимают за сохранившийся с лета загар. Кожа приобретает равномерный бронзовый цвет , темнеют околососковые кружки, кожа наружных половых органов, родимые пятна, складки на ладонях и стопах, а также недавние рубцы. На твердом небе и на деснах появляются сине-черные гиперпигментированные пятна . Полагают, что гиперпигментация обусловлена избыточной секрецией МСГ . Волосы на лобке и в подмышечных впадинах редеют . На ногтях могут появиться темные гиперпигментированные полосы. Первичная надпочечниковая недостаточность нередко сочетается с витилиго .

Самой распространенной причиной первичной надпочечниковой недостаточности является аутоиммунное поражение коры надпочечников (примерно 80% случаев). Аутоиммунное поражение надпочечников может сопровождаться другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями , например ИЗСД и гипотиреозом , а иногда и гипогонадизмом , гипопаратиреозом и аутоиммунным гастритом ( АПГС типа I ).

Первичная недостаточность надпочечников ведет к гипогликемии , крайне высокой чувствительности к инсулину , непереносимости стресса , анорексии , потере веса , тошноте и резко выраженной слабости. У больных с аддисоновой болезнью отмечается низкое кровяное давление , а также уменьшение скорости клубочковой фильтрации и способности справится с нагрузкой водой. Часто отмечается тяга к соленому. Уровень Na в плазме этих больных снижен, а уровень K повышен; увеличено число лимфоцитов в крови. У этих больных часто усилена пигментация кожи и слизистых, что обусловлено компенсаторной повышенной секрецией АКТГ и со

Этиология. Хроническая надпочечниковая недостаточность может быть первичной и вторичной; клиническая картина в этих случаях несколько различается.

Первичная надпочечниковая недостаточность ( болезнь Аддисона ) - это следствие первичного заболевания надпочечников, при котором разрушается более 90% клеток коркового вещества, секретирующих кортикостероиды .

Вторичная надпочечниковая недостаточность обусловлена заболеваниями гипоталамуса или гипофиза , приводящими к дефициту кортиколиберина или АКТГ (или и того, и другого гормона одновременно).

В последнее время самой распространенной причиной первичной надпочечниковой недостаточности является аутоиммунное поражение коры надпочечников (примерно 80% случаев). Аутоиммунное поражение надпочечников может сопровождаться другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями , например ИЗСД и гипотиреозом , а иногда и гипогонадизмом , гипопаратиреозом и аутоиммунным гастритом ( АПГС типа I ).

В первой половине XX века ведущей причиной хронической первичной надпочечниковой недостаточности был туберкулез . В наши дни только 10-20% случаев первичной надпочечниковой недостаточности обусловлены туберкулезным поражением надпочечников .

Причины надпочечниковой недостаточности подробно перечислены в табл. 12.2 .

Клиническая картина:

- Симптомы, общие для первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности , обусловлены в первую очередь дефицитом глюкокортикоидов и включают утомляемость , слабость , гипогликемию , потерю веса и желудочно-кишечные нарушения . При первичной надпочечниковой недостаточности поражаются и клетки клубочковой зоны коры надпочечников , секретирующие минералокортикоиды , что приводит к гипоальдостеронизму . Симптомы гипоальдостеронизма : потеря натрия , повышенное потребление соли , гиповолемия , артериальная гипотония , гиперкалиемия , легкий метаболический ацидоз . Поскольку при первичной надпочечниковой недостаточности гипофиз не повреждается, дефицит кортизола вызывает компенсаторное повышение секреции АКТГ и МСГ , что приводит к гиперпигментации кожи и слизистых . Гиперпигментация чаще всего заметна вокруг губ и на слизистой щек, а также на открытых или подвергающихся трению частях тела. При аутоиммунном поражении надпочечников могут одновременно наблюдаться множественные веснушки , разлитая гиперпигментация и витилиго . Секреция андрогенов также снижается, что приводит к уменьшению подмышечного и лобкового оволосения.

- Вторичная надпочечниковая недостаточность не сопровождается гипоальдостеронизмом , поскольку синтез минералокортикоидов контролируется не АКТГ, а ренин-ангиотензиновой системой . Нет и гиперпигментации, поскольку уровни АКТГ и МСГ снижены. Важный признак вторичной надпочечниковой недостаточности - сопутствующие патологии, обусловленные дефицитом ЛГ и ФСГ , ТТГ или СТГ (соответственно вторичный гипогонадизм , вторичный гипотиреоз и задержка роста ).

Синдромы, обусловленные аутоантителами к гормонам относятся к редким синдромам.

Аутоантитела к тиреоидным гормонам повышают уровни общего Т4 (тироксина) и общего Т3 (трийодтиронина) и затрудняют оценку функции щитовидной железы . С другой стороны, связывание Т4 и Т3 с аутоантителами может снижать их активность и приводить к гипотиреозу .

У некоторых больных с аутоиммунными эндокринными заболеваниями появляются поликлональные аутоантитела к эндогенному инсулину . При миеломной болезни образуются моноклональные аутоантитела к инсулину . Диссоциация комплексов инсулин- аутоантитело через несколько часов после приема пищи может вызвать приступ гипогликемии . Большинство таких случаев описано в Японии, что косвенно свидетельствует о генетической детерминированности этого синдрома.

Многие эндокринные болезни обусловлены мутациями одиночных генов (например - заменой одного нуклеотида). Такие болезни называют моногенными . Главным звеном патогенеза может оказаться нарушение синтеза или транспорта гормона либо дефект рецептора или компонента, осуществляющего внутриклеточную передачу сигнала гормона . В табл. 5.1 перечислены некоторые эндокринные болезни, обусловленные генетическими дефектами. Ниже детально рассмотрены два примера наследственных эндокринных болезней .

Синдромы инсулинорезистентности обычно наследуются аутосомно-рецессивно и включают синдром инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа А и лепречаунизм . Эти болезни обусловлены мутациями гена рецептора инсулина . Точечные мутации в последовательности, кодирующей альфа-субъединицу рецептора, снижают стабильность мРНК рецептора и нарушают доставку зрелого рецептора к наружной клеточной мембране. В результате уменьшается общее число рецепторов на мембране. Точечные мутации в последовательности, кодирующей бета-субъединицу, обычно понижают активность тирозинкиназы рецептора.

Генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам - редкий синдром с аутосомно-доминантным наследованием. Уровни свободных Т4 и Т3 повышены, но содержание ТТГ в сыворотке находится в пределах нормы или увеличено и регулируется тиролиберином . Как правило, генетический дефект - точечная мутация в последовательности, кодирующей гормонсвязывающий домен рецептора тиреоидных гормонов . Этот дефект приводит к ухудшению связывания гормона с рецептором и, соответственно, к снижению активности гормон-рецепторных комплексов.

Вода - основное вещество в организме человека. Она составляет 60% веса у мужчин и 50% - у женщин (различия обусловлены разным относительным содержанием жировой ткани). В организме вода распределена в двух пространствах: 55-75% находится во внутриклеточном и 25-45% - во внеклеточном пространстве.

Внеклеточная жидкость делится на внесосудистую жидкость и внутрисосудистую жидкость (жидкая часть плазмы). Соотношение объемов внесосудистой и внутрисосудистой жидкости примерно 3:1.

Осмоляльность жидкости определяется концентрацией растворенных в ней веществ и выражается в осмолях на килограмм (осм/кг).

Вследствие разной проницаемости клеточных мембран для растворенных веществ и действия механизмов активного транспорта внеклеточная жидкость и внутриклеточная жидкость различаются по составу.

Основной катион внеклеточной жидкости - натрий (поэтому объем внеклеточной жидкости коррелирует с общим содержанием натрия в организме), а основные анионы - хлор и бикарбонат .

Во внутриклеточной жидкости это, соответственно, калий и анионы органических эфиров фосфорной кислоты ( АТФ , креатинфосфат , фосфолипиды ).

Эффективная осмоляльность, или тоничность, определяется концентрацией осмотически активных веществ, содержащихся только во внеклеточной жидкости или внутриклеточной жидкости.

Содержание в клетке калия и основных анионов относительно постоянно, так как они выполняют важные внутриклеточные функции.

Поскольку же вода свободно проходит через клеточную мембрану, осмотическое равновесие между вне- и внутриклеточной жидкостью поддерживается именно благодаря перемещению воды. Исключение составляют клетки головного мозга . В определенных ситуациях в них может меняться содержание осмотически активных веществ, что позволяет сохранить объем клеток. Этот механизм называется осмотической адаптацией . Сначала происходит перемещение натрия и калия через клеточные мембраны, затем синтез, выход из клеток или поступление в клетки инозитола , бетаина и глутамина . Осмотическая адаптация наблюдается при хронической гипонатриемии или гипернатриемии . В первом случае клетки головного мозга теряют осмотически активные вещества, во втором - накапливают их.

Вещества, равномерно распределяющиеся между вне- и внутриклеточной жидкостью (например, мочевина ), не вызывают перемещения воды через клеточные мембраны, то есть не создают эффективной осмолялъности.

Переход жидкости через стенку капилляра между внутри- и внесосудистым пространством определяется соотношением между гидростатическим и онкотическим давлением. В норме в артериальном конце капилляра градиент гидростатического давления между кровью и межклеточной жидкостью больше, чем направленный в обратную сторону градиент онкотического давления, что приводит к выходу жидкости из капилляра (фильтрации). Обратно жидкость возвращается главным образом путем реабсорбции в венозном конце капилляра, и небольшая часть - по лимфатическим сосудам.

В норме осмоляльность плазмы составляет 275-290 мосм/кг. Осмоляльность плазмы сохраняется постоянной благодаря механизмам, способным реагировать на изменения, равные 1-2% ее исходной величины. Чтобы поддержать водно-осмотическое равновесие, поступление воды в организм должно быть равно ее выделению. Нарушения этого равновесия приводят к гипонатриемии или гипернатриемии .

В норме вода теряется с мочой, калом, через кожу и легкие. В отсутствие тонкокишечного свища , поноса или рвоты потери воды через ЖКТ минимальны. Испарение воды с кожи важно для регуляции температуры тела. Обязательные потери воды через почки определяются минимальным количеством осмотически активных веществ, которое необходимо вывести из организма для поддержания осмотического баланса (600 мосм/сут). Поскольку же максимальная осмоляльность мочи составляет 1200 мосм/кг, для поддержания осмотического баланса минимальный диурез должен составлять 500 мл/сут.

Потребление. Главный стимул для потребления воды - жажда . Она возникает при повышении осмоляльности либо снижении ОЦК или АД. Осмотический порог жажды достаточно индивидуален, в среднем он составляет 295 мосм/кг. Превышение этого порога стимулирует осморецепторы гипоталамуса , в результате чего и возникает жажда.

Повышение концентрации в крови веществ, не создающих эффективной осмоляльности ( мочевины и глюкозы ), не вызывает жажду.

В норме потребление воды превышает физиологические потребности.

Выведение. В отличие от потребления, выведение воды находится под жестким контролем. Главный его регулятор - АДГ ( вазопрессин , аргинин-вазопрессин ). Он представляет собой полипептид, синтезируемый в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах гипоталамуса . После синтеза АДГ поступает в нейрогипофиз , откуда и выделяется в кровь. Связывание АДГ с рецепторами типа V2 базолатеральной мембраны главных клеток собирательных трубочек активирует аденилатциклазу и запускает встраивание в апикальную мембрану этих клеток водных каналов - структур, образованных белком аквапорином-2 . В результате становится возможным пассивное перемещение воды по осмотическому градиенту из просвета собирательных трубочек в интерстициальную ткань мозгового вещества почек. Основной стимул для секреции АДГ - повышение осмоляльности внеклеточной жидкости , а поскольку ее основным катионом является натрий , осмоляльность внеклеточной жидкости определяется главным образом его концентрацией.

Изменение осмоляльности внеклеточной жидкости приводит к изменению объема осморецепторных нейронов гипоталамуса, что и сопровождается их активацией.

Осмотический порог секреции АДГ составляет 280-290 мосм/кг.

Регуляторные механизмы очень чувствительны, поэтому колебания осмоляльности плазмы не превышают 1-2%.

Секреция АДГ повышается при снижении ОЦК , снижении АД , тошноте , боли , стрессе , гипогликемии , беременности , применении целого ряда лекарственных средств. Изменения ОЦК и АД воспринимаются соответственно волюморецепторами и барорецепторами . Их чувствительность гораздо ниже, чем у осморецепторов . В связи с этим лишь значительное снижение ОЦК (как правило, такое, которое приводит и к снижению АД) вызывает повышение секреции АДГ. В то же время при гиповолемии осмотический порог секреции АДГ снижается, а чувствительность осморецепторов возрастает.

Поскольку человек потребляет достаточно много гипотоничных жидкостей, должны надежно работать механизмы выведения воды. Для этого необходимы следующие условия:

- нормальная СКФ ;

- активная реабсорбция натрия и хлора в непроницаемых для воды восходящей части петли Генле и дистальном извитом канальце ;

- непроницаемость собирательных трубочек для воды (то есть отсутствие АДГ).

Несоблюдение любого из этих условий приводит к задержке воды и гипонатриемии .

Вследствие активного выведения натрия из клеток Na+,K+-АТФазой 85-90% всего натрия, содержащегося в организме, находится во внеклеточной жидкости и по этой причине определяет ее объем. В норме потребление натрия равно его выведению. Избыток натрия и дефицит натрия проявляются соответственно отеками и гиповолемией .

Нарушения осморегуляции следует отличать от нарушений регуляции объема внеклеточной жидкости , поскольку обмен натрия и обмен воды регулируется в известной степени независимо.

Изменения общего содержания натрия в организме, проявляющиеся изменением объема внеклеточной жидкости, обусловлены нарушением обмена самого натрия , в то время как изменения концентрации натрия в организме обычно отражают нарушения обмена воды .

Потребление. У жителей западных стран приход натрия с пищей обычно превышает потребности в нем и составляет в среднем 150 ммоль/сут. Повышенное поступление натрия в норме запускает механизмы, усиливающие его выделение.

Выведение. Поддержание баланса натрия осуществляется главным образом за счет регуляции его выведения. Количество отфильтровавшегося натрия определяется СКФ , которая несколько возрастает при гиперволемии и уменьшается при гиповолемии . Однако в основном выведение натрия определяется его канальцевой реабсорбцией. Почти две трети отфильтровавшегося натрия реабсорбируются в проксимальном извитом канальце . При этом вода следует за натрием, и осмоляльность канальцевой жидкости не меняется.

Кроме того, в данном отделе реабсорбция натрия не сопровождается и образованием трансэпителиального электрического потенциала . Еще 25-30% натрия реабсорбируются в толстом сегменте восходящей части петли Генле за счет Na+-K+-2Cl--котранспорта. В дистальном извитом канальце путем котранспорта Na+-Cl- (точки приложения тиазидных диуретиков ) реабсорбируется еще 5% натрия. Наконец, реабсорбция натрия происходит и в собирательных трубочках . В результате всех этих процессов выведение натрия равно его поступлению.

Основной путь выведения калия - экскреция почками . Количество калия, попавшего в клубочковый фильтрат, составляет:

СКФ х К+пл = 180 л/сут х 4 ммоль/л = 720 ммоль/сут, где

К+пл - концентрация калия в плазме.

Это в 10-20 раз превышает содержание калия во внеклеточной жидкости . Девяносто процентов от этого количества реабсорбируется в проксимальных извитых канальцах и петле Генле . В проксимальных канальцах калий реабсорбируется пассивно вместе с натрием и водой , а в толстом сегменте восходящей части реабсорбция калия происходит благодаря Na+-К+-2Сl-котранспорту. В результате количество калия, попадающее в дистальные отделы нефрона ( дистальные извитые канальцы и корковые отделы собирательных трубочек ), приблизительно равно его суточному приходу. Именно в этих отделах происходят процессы, обеспечивающие поддержание калиевого равновесия: при избытке калия усиливается его секреция, а при недостатке - реабсорбция.

Секреция калия осуществляется главными клетками дистальных отделов дистальных извитых канальцев и корковых отделов собирательных трубочек. Электрохимический градиент, способствующий секреции калия, создается за счет функционирования Nа+,К+-АТФазы базолатеральной мембраны клеток канальцев. Во-первых, в результате ее работы концентрация ионов калия в клетках значительно выше, чем в просвете коркового отдела собирательных трубочек. Во-вторых, концентрация ионов натрия в клетках, напротив, значительно ниже; в результате натрий пассивно диффундирует в клетки через каналы апикальной мембраны, и если вместе с ним не входит одинаковое количество ионов хлора , то создается отрицательный трансэпителиальный потенциал (в просвете канальца заряд становится отрицательным относительно интерстициальной ткани).

Очевидно, что все факторы, влияющие на реабсорбцию натрия и хлора главными клетками, будут влиять и на трансэпителиальный потенциал.

Транспорт хлора в дистальных отделах нефрона и его регуляция изучены недостаточно.

Секреция калия регулируется альдостероном , который вырабатывается клетками клубочковой зоны коры надпочечников в ответ на ангиотензин II и гиперкалиемию . В результате действия альдостерона на главные клетки повышается проницаемость их апикальной мембраны для натрия и калия, а также повышается активность Nа+,К+-АТФазы базолатеральной мембраны.

Секреция калия может и напрямую регулироваться его концентрацией в плазме. Поскольку экскреция любого вещества равна произведению его концентрации в моче на объем суточной мочи, то увеличение диуреза приводит к увеличению экскреции калия. Диурез , в свою очередь, определяется суточным поступлением и образованием осмотически активных веществ.

При тяжелой гипокалиемии секреция ионов калия уменьшается, а реабсорбция возрастает. Последнее обусловлено повышением активности Н+,К+-АТФазы клеток собирательных трубочек.

Профиллины ( Bershadsky A.D., Vasiliev J.M., 198 , Pollard T.D., Cooper J.A., 1986 ,) - это сходные по свойствам, но различные по первичной структуре белки небольшого молекулярного веса (12,5 - 16 кД), широко распространенные в эукариотических клетках . Профиллины связываются с мономерным актином в соотношении 1:1. Во взаимодействии участвует С-концевой участок актина и С-конец профиллина. Образующийся при этом комплекс ( профилактин ) характеризуется резко уменьшенной способностью к полимеризации ( Carlsson L. et al., 1977 ).

На взаимодействие профиллина и актина влияет ряд факторов - изоформа актина, присутствие ионов магния , кальция , калия могут сильно менять прочность профилактинового комплекса. Профилактин может быть диссоциирован фосфолипидами . Это объясняется тем, что профиллин, кроме актина, способен реагировать также с фосфолипидами , а оба сайта связывания находятся в одном и том же С-концевом участке молекулы профиллина ( Isenberg G., 1991 ). Наиболее эффективно связывается с профиллином фосфатидилинозитол-4,5-бифосфат ( PIP2 ) один из ключевых участников фосфатидилинозитольного пути передачи сигнала с поверхности клетки.

Связывается с прфиллином и PIP1 . Эти взаимодействия, по-видимому, обеспечивает связь между трансмембранной передачей сигнала и актиновым цитоскелетом. Важная роль профиллина в жизнедеятельности клетки следует из резкого нарушения клеточных функций в Saccharomyces cerevisiae, искусственно дефектных по профиллину ( Haarer B.K. et al., 1990 ).

Эндемический зоб – увеличение щитовидной железы, изменяющее форму шеи, которое развивается из-за недостатка йода у лиц, проживающих в районах с недостаточностью йода в окружающей среде.

микроэлемент необходимый для образования гормонов щитовидной железы – тироксина и трийодтиронина. Йод поступает в организм с пищей, водой, воздухом. 90% суточной потребности в йоде обеспечивается за счет продуктов питания, 4-5% - воды, и около 4-5% - с воздухом. Йод содержится в рыбе, мясе, морской капусте, креветках и других морепродуктах, молоке и молочных продуктах, в минеральной воде, йодированной поваренной соли, гречневой1 и овсяной крупах, фасоли, салате, свекле, винограде, молочном шоколаде, яйцах, картофеле.

Эндемический зоб – увеличение щитовидной железы, изменяющее форму шеи, которое развивается из-за недостатка йода у лиц, проживающих в районах с недостаточностью йода в окружающей среде.

Заболевание поражает большие контингенты населения в географических районах, в которых наблюдается дефецит йода во внешней среде.

Степени увеличения щитовидной железы.

Степени развития определяются по размерам щитовидной железы, что является основным клиническим признаком.

0 степень – щитовидная железа не видна и при прощупывании не определяется;
1 степень – щитовидная железа не видна при осмотре, ног прии прощупывании во время глотания определяется;
2 степень – щитовидная железа видна при осмотре во время глотания, хорошо определяется при прощупывании, но не изменяет форму шеи;
3 степень – увеличенная щитовидная железа изменяет форму шеи в виде «толстой шеи»;
4 степень – щитовидная железа видна при осмотре и изменяет форму шеи в виде выступающего зоба;
5 степень – увеличение щитовидной железы приводит к сдавливанию трахеи, нервов, сосудов, пищевода и др.

Различают диффузный (равномерно увеличенная щитовидная железа), узловой (наличие в массе железы узлов) и смешанный зоб (когда наряду с диффузным увеличением в щитовидной железе прощупываются отдельные узлы). По расположению зоб может быть односторонним (поражение в области одной доли) и двусторонним (поражение обеих долей).

С годами, по мере роста, зоб начинает оказывать давление на соседние органы – трахею и пищевод, вследствие чего наступает затруднение дыхания и глотания.

Сдавление вен шеи приводит к нарушению кровообращения: расширению вен шеи и сосудов груди, чувству напряжения в голове при наклонах, одутловатости лица.

Нарушение дыхания и застой в малом круге кровообращения (прохождение крови через легкие), вызванный сдавлением сосудов, ведет к развитию «зобного сердца» – увеличение и расширение его правых отделов.

Давление зоба на нервы способно вызвать охриплость голоса, расширение зрачка, изменение глазной щели, нарушение потоотделения.

В зависимости от состояния функции щитовидной железы различают эутиреоидный, гипертиреоидный и гипотиреоидный зоб.

Наиболее часто встречается эутиреоидный.

Наиболее вероятным фактором, способствующим возникновению зобной боле6зни, является недостаток йода в воде, почве, а следовательно, в растениях и организмах животных тех местностей, которые являются очагом распространения эндемического зоба. В таких местностях увеличение щитовидной железы отмечается обычно с раннего детского возраста и иногда не дает никаких клинических симптомов. Подтверждением теории йодной недостаточности является тот факт, что при поступлении йода в организм ее симптомы исчезают.

Бывает абсолютная йодная недостаточность (дефицит поступления йода с пищей и водой) и относительная, т.е. дефицит йода связан с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, при котором происходит нарушение всасывания йода в кишечнике, врожденными нарушениями выработки гормонов щитовидной железой.

При хронической недостаточности йода активируется гипофиз, который стимулирует функцию щитовидной железы, что приводит ее к переразвитою отдельных участков (происходит образование кист (патологическая полость в организме, заполненная жидким содержимым) и узлов).

Как и при многих эндокринных заболеваниях одним из опасных факторов является наследственная предрасположенность к зобу.
Возможной причиной может быть генетические дефекты образования тиреоидных гормонов, т.е. образуются гормоны, не способные выполнять свои функции.
Загрязненность воды химическими веществами, которые затрудняют всасывание йода.
Применение лекарственных средств, которые блокируют перемещение йода в щитовидную железу.
Наличие в пищевом рационе струмогенных продуктов.
Воздействие инфекционно-воспалительных процессов, особенно хронических, глистных инвазий, неудовлетворительных санитарно-гигиенических норм и социальных условий.

Осложнения развиваются в основном при значительном увеличении щитовидной железы в объеме и проявляются в следующем:

сдавление пищевода, трахеи, прилежащих нервов и сосудов;
из-за сдавления сосудов, отходящих от сердца, может происходить усиление функции сердца и расширение его правых отделов - образуется, так называемое, «зобное сердце».
Кровоизлияние в толщу щитовидной железы;
Струмит – воспаление увеличенной щитовидной железы, клинически сходно с подострым тиреоидитом;
Злокачественное перерождение щитовидной железы.

Лечебные мероприятия на начальных стадиях заболевания заключается во введении йода в виде препаратов. При наличии развития гипотиреоза вынуждает к применению гормонов щитовидной железы, при чем эти препараты не только прекращают симптомы недостаточности щитовидной железы, но и снижают повышенную деятельность.

В профилактических целях показано широкое применение йодированных соли, хлеба, назначение йодида калия в виде таблеток и т.д. Для предотвращения заболевания необходимо употреблять в пищу продукты, содержащие йод.

Узловые образования могут сопутствовать практически всем заболеваниям щитовидной железы, поэтому термин «узловой зоб» включает в себя различные по структуре и происхождению образования щитовидной железы.Так как в настоящее время врачи очень часто назначают ультразвуковое исследование щитовидной железы, большинство узлов выявляют случайно у пациентов без каких-либо жалоб.

Чаще всего к развитию узлов щитовидной железы ведет узловой коллоидный пролиферирующий зоб - 90%. Реже это возможно при опухолях щитовидной железы: доброкачественные – 5-8 %, злокачественные-1-2%; и очень редко при аутоиммунном тиреоидите Хашимото («псевдоузлы»), истинных кистах и воспалительных заболеваниях щитовидной железы. Как правило, узлы щитовидной железы являются доброкачественными образованиями. Так как имеется вероятность злокачественного образования, узлы щитовидной железы без внимания оставлять не стоит.

Причины доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы неизвестны. Имеются данные о роли наследственности и облучениях головы и шеи в развитии опухолей. Не существует единого мнения и о причинах развития узлового коллоидного зоба. Известно, что его распространенность увеличивается с возрастом, поэтому узловой коллоидный зоб рассматривают как возрастное изменение щитовидной железы. Некоторые ученые предполагают, что к развитию коллоидного зоба приводит йодный дефицит.

Чаще всего у подавляющего большинства пациентов узлы щитовидной железы клинически не проявляются; редко наблюдаются такие жалобы, как нарушение глотания, охриплость голоса, чувство давления в области шеи, удушье, боль, симптомы повышения или понижения функции щитовидной железы. При крупных узловых образованиях вероятен косметический дефект на шее.

Косметический дефект шеи при крупном узловом зобе

Для оценки состояния щитовидной железы применяется метод пальпации (прощупывания). Если пациент не предъявляет жалоб и у него отсутствуют изменения щитовидной железы при пальпации, то необходимости в ультразвуковом исследовании нет.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и лимфоузлов шеи необходимо всем пациента с пальпируемыми узловыми образованиями. При этом обязательно, чтобы врач указал размеры, форму, структуру узла, четкость его контуров, наличие включений, состояние кровотока в узле.

При обнаружении пальпируемого узлового образования и превышающего 1 см в диаметре по данным ультразвукового исследования показана тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под контролем УЗИ. Проведение данного вида биопсии при узловых образованиях менее 1 см необходимо только при присутствии «подозрительных» клинических, ультразвуковых признаков или у пациентов из группы риска по развитию рака щитовидной железы.

Признаки, повышающие вероятность злокачественности узла щитовидной железы:

Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы

Также для определения причины появления узлового образования потребуется лабораторная диагностика: определение уровня тиреотропного гормона. При выявлении сниженного уровня этого гормона необходимо определение уровня свободной фракции тироксина, а при повышенном уровне — ещё и определением уровня анител к тиреопероксидазе. Иногда назначают определение уровня кальцитонина.

- плотная консистенция узла;
- быстрое увеличение размеров узла;
- узел щитовидной железы, спаянный с соседними тканями;
- увеличение лимфатических узлов шеи;
- узел щитовидной железы и нарушения голоса или нарушения глотания;
- ранее проведенное облучение головы и шеи;
- наличие близких родственников с раком щитовидной железы;
- наличие таких заболеваний, как нейрофиброматоз, гиперпаратиреоз, опухоли мозгового слоя надпочечников, семейный аденоматозный полипоз ЖКТ;
- ультразвуковые признаки: нечеткость контуров, неправильная форма узла, хаотичность кровотока в узле, наличие кальцинатов.

При выявлении узла щитовидной железы и наличии хотя бы одного из вышеперечисленных признаков необходимо как можно скорее обратиться к врачу-онкологу!

Многие пациенты опасаются проведения тонкоигольной биопсии, однако, следует помнить, что этот метод диагностики является хорошо отработанным и безопасным. Тонкоигольную пункционную биопсию проводят в амбулаторных условиях, нет необходимости и в специальной подготовке больного.
Пациент находится в положении лежа на спине с валиком под плечами. Для прокола используют шприцы на 5-10 мл. Под ультразвуковым контролем иглу вводят в узел и выполняют аспирацию содержимого. Полученный материал отправляют на цитологическое исследование.